Принципы этиотропной терапии. Этиотропное лечение - острые кишечные инфекции у детей.

Этиотропная терапия – это лечение, основная задача колотого заключается в том, чтобы устранить или ослабить основную причину возникновения заболевания. Для этого используются различные медикаментозные средства. Так, препаратами этиотропной терапии могут быть и антибиотики, и антидоты, и сульфаниламиды, и гипериммунные сыворотки, и , и многие другие лекарства.

Этиотропная терапия инфекционных заболеваний

Данный метод заключается в приеме антибиотиков, сульфаниламидных, противопротозойных или противовирусных препаратов. Это могут быть как средства широкого спектра действия, так и специфические лекарства. Главные принципы этиотропной терапии при возникновении инфекционной болезни:

• выделение и идентификация возбудителя;
• определение чувствительности возбудителя к антибиотику;
• адекватный подбор препарата для лечения больного.

Соблюдая эти правила, можно удалить из организма не только возбудителя, но и продукты его жизнедеятельности, что способствует быстрому выздоровлению.

В некоторых случаях идентификация проводится, но лечение начинается еще до получения результатов. Так этиотропная терапия пневмонии сперва ориентируется на особенности клинической картины или данные рентгенографии, так как промедление может стать причиной возникновения осложнений.

Поскольку точные причины возникновения рассеянного склероза неизвестны, пока еще не существует истинно этиотропного, т. е. устраняющего причины болезни лечения. Однако уже многое известно о процессах образования бляшек и особенно об аутоиммунных реакциях, которые непосредственно связаны с резким ухудшением состояния здоровья больных рассеянным склерозом и с общим течением болезни. Благодаря этому врачи имеют возможность влиять на развитие патологического процесса, устранять определенные симптомы, смягчать течение болезни и отсрочивать наступление осложнений и нежелательных последствий. В зависимости от фазы развития болезни и особенностей ее течения применяются два вида этиотропной терапии: лечение, назначаемое в период обострения болезни, и длительное или интервальное лечение.

Лечение/ назначаемое в период обострения болезни

С тех пор, как стала известна воспалительная природа рассеянного склероза, в период обострений применяются средства, сдерживающие развитие воспалительного процесса. Цель лечения, назначаемого в период обострения - сократить продолжительность обострения и за счет этого добиться возможно более раннего улучшения состояния больного.

Чем меньше длится обострение, тем, как правило, меньше проявляются функциональные нарушения неврологического характера, возникающие в период отдельных обострений (табл. 7). Чем менее интенсивно проявление функциональных нарушений, тем меньше размеры образовавшихся бляшек. Небольшие повреждения скорее могут компенсироваться здоровыми участками нервных волокон. На незначительных по размеру поврежденных участках быстрее, чем на больших участках, может происходит восстановительный процесс, т. е. процесс ремиелинизации. После обострения, во время которого проводилось соответствующее лечение, состояние больного улучшается быстрее и заметнее, чем после нелеченного обострения.

Таблица 7

А) Лечение, назначаемое в период обострения

Об обострении речь идет в том случае, если симптомы ухудшения состояния проявляются более суток. В первый или второй день начало обострения не всегда можно однозначно отличить от упоминаемых выше суточных колебаний самочувствия. Я рекомендую больным рассеянным склерозом обращаться к врачу примерно на третий-четвертый день после проявления новых до сих пор не возникавших функциональных нарушений неврологического характера или после усиливающегося проявления возникавших во время предыдущего обострения нарушений для того, чтобы как можно раньше начать курс лечения для сокращения продолжительности обострения. Если лечение начато своевременно, примерно на третий-пятый день после начала обострения, улучшение состояния происходит намного раньше, примерно через 3-4 дня после начала лечения. Благодаря этому удается уменьшить рубцевание, которое начинается примерно через 6 дней после начала обострения. Если лечение начать позднее, функциональные нарушения могут проявляться сильнее.

Раньше во время обострения больным предписывали соблюдение строгого постельного режима. Теперь тоже рекомендуют в первые дни обострения соблюдать щадящий с точки зрения физической нагрузки режим. Во время обострения недопустимо переутомление, так как сейчас известно, что повышенная физическая активность ослабляет иммунную систему. Однако длительное соблюдение щадящего и строгого постельного режима тоже нежелательно, поскольку в противном случае в результате бездействия выполнение функций поврежденными нервными волокнами дополнительно ухудшается, и дефекты, возникающие по окончании обострения, труднее поддаются компенсации или восстановлению. Уже через несколько дней после начала обострения необходимо делать специальные упражнения.

Средства, сдерживающие развитие воспалительного процесса при рассеянном склерозе, применяют уже около 30 лет. Они должны не допускать увеличения в размерах склеротических бляшек и способствовать процессу ремиелинизации поврежденных участков нервных волокон. Лечебные методы постоянно совершенствуются. Уже устарели назначения в период обострения рассеянного склероза внутримышечных инъекций витамина В, внутривенных введений кальция и так называемых антигистаминных препаратов (легких противоаллергических средств), так как все эти средства обладают столь слабым противовоспалительным действием, что не могут быстро снять обострение болезни. Если улучшение состояния больного наступает лишь спустя две и более недель после начала лечения, то его нельзя считать эффективным, так как по истечении такого времени обострения, особенно на начальной стадии заболевания, как правило, проходят сами по себе, без всякого лечения. Однако использование названных средств во время обострения рассеянного склероза дополнительно в сочетании с другими противовоспалительными средствами не вызывает никаких возражений.

Одного аспирина обычно недостаточно

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) обладает не столь сильными противовоспалительными свойствами, чтобы снимать явное обострение. Аспирин достаточно эффективен только при подпороговых обострениях без признаков болезни или при заметно учащающихся суточных колебаниях самочувствия для того, чтобы предотвратить явное проявление функциональных нарушений.

Для лечения при обострениях рассеянного склероза в течение почти 30 лет применяются кортикостероиды. Они обладают сильным противовоспалительным действием и прежде всего предотвращают аллергические реакции, провоцируемые Т-лимфоцитами, которые активизируются в период обострения. Вначале кортикостероидные препараты чаще всего применялись в форме таблеток. В то время о свойствах этих препаратов знали мало и назначали в небольших дозах, слишком низких для того, чтобы заметно сократить продолжительность обострения и быстро вызвать улучшение самочувствия у больных рассеянным склерозом.

Начиная с 70-х годов, используются препараты АКТГ

В начале 70-х годов стали применять препараты АКТГ (адренокортикотропный гормон, препарат Synacthen). Обострения, во время которых больным назначались препараты АКТГ длились намного меньше, чем обострения, во время которых такое лечение не назначалось, поэтому препараты АКТГ стали рекомендовать для лечения при обострениях рассеянного склероза. Внутривенное введение препарата (ежедневно в течение 3 недель) намного эффективнее, чем внутримышечные инъекции, которые, к сожалению, назначают чаще, поскольку для проведения этой процедуры не нужно находиться в клинике. По моим наблюдениям, внутримышечные инъекции зачастую не прекращают обострение, а изменяют его проявление, превращая его в подпороговое. С одной стороны, это приводит к тому, что новое обострение возникает намного раньше, так как у больного остается постоянная предрасположенность к обострению и достаточно малейшего фактора, способствующего развитию обострения, как оно вновь возникает. С другой стороны, сохраняющийся долгое время скрытый воспалительный процесс, способствует более раннему развитию медленно текущего прогрессирования рассеянного склероза (вторичного хронического прогрессирования).

Особенно вредны внутримышечные инъекции АКТГ, когда их делают один раз в неделю или один раз в две недели в течение длительного времени. Как показали результаты исследований миелин реактивных Т-клеток, у всех больных, которые получали именно такое лечение, наблюдались проявляющиеся длительное время скрытые воспалительные реакции, вызванные антигенами миелина. Кроме того недостатком внутримышечных инъекций АКТГ проводимых в течение длительного времени является то, что они влекут за собой снижение эффективности внутривенных вливаний АКТГ, которые могут быть назначены во время следующего обострения. Препараты АКТГ в первую очередь оказывают косвенное воздействие на Т-лимфоциты, вызывая увеличение образования глюкокортикоидов в корковом веществе надпочечников. Длительное поступление АКТГ в организм в результате внутримышечных инъекций становится причиной повышенной нагрузки на кору надпочечников и уменьшения секреции глюкокортикоидов. Вследствие этого введение АКТГ в организм перестает оказывать нужное действие.

Лечение препаратами АКТГ приводит к уменьшению образования глюкокортикоидов самим организмом

Лечение рассеянного склероза препаратами АКТГ несомненно было большим прогрессом. Однако в ходе их многолетнего использования было замечено, что эффективность этого способа лечения по мере увеличения продолжительности болезни уменьшается. По моему мнению, это объясняется тем, что корковое вещество надпочечников в результате поступления в организм АКТГ постепенно утрачивает способность само образовывать достаточное количество глюкокортикоидов. Любой воспалительный процесс приводит к естественному угнетению функции коры надпочечников. У многих больных рассеянным склерозом наблюдается уменьшение образования глюкокортикоидов надпочечниками.

В 1976 г. во время лечения препаратами АКТГ я исследовала уровень кортикостероидов в крови больных рассеянным склерозом, при этом обнаружилось, что у них надпочечники день ото дня образуют все меньше глюкокортикоидов, а у многих пациентов, уже длительное время больных рассеянным склерозом, надпочечники совсем не производят глюкокортикоиды. Это также объясняет факт снижения эффективности действия препаратов АКТГ по мере увеличения продолжительности болезни. У этих больных смягчение симптомов обострения под воздействием лечения препаратами АКТГ наступало только через одну или даже несколько недель после окончания лечения; между тем при ранее возникавших обострениях улучшение состояния наступало вскоре после начала лечения. К сожалению, у целого ряда больных, у которых рассеянный склероз протекал в тяжелой форме с частыми обострениями, даже на раннем этапе болезни лечение препаратами АКТГ не приводило к быстрому уменьшению проявления симптомов обострения. Это означает, что лечение именно таких пациентов, как бы рано оно не было начато, оказывалось мало эффективным, что никак не могло удовлетворить ни больных, ни врачей.

Длительного лечения препаратами АКТГ недостаточной

К выводу о том, что эффективность АКТГ с течением времени снижается, пришли многие врачи, занимающиеся лечением рассеянного склероза. Поэтому в начале 80-х годов во многих лечебных центрах стали применять новый метод лечения, назначаемого во время обострения, так называемую кортизон-болюс терапию. При этом больному в течение нескольких дней внутривенно вводится большая доза кортизона (1 г). Это способствует. быстрому (в течение 2-5 дней после начала лечения) избавлению от функциональных нарушений, особенно если лечение начато вскоре после возникновения обострения. Быстрое улучшение состояния объясняется тем, что кортизон в таком количестве производит на нервную систему обезвоживающее действие, благодаря чему происходит уменьшение отека, возникающего в только что образовавшейся склеротической бляшке в результате воспалительного процесса. Одного этого действия, конечно, недостаточно для прекращения обострения, так как для этого нужно максимально подавить деятельность лимфоцитов, чтобы она не возобновилась после прекращения действия кортизона и не вызвала нового обострения.

Продолжительность «классического» курса болюстерапии составляет три дня. Примерно у половины больных рассеянным склерозом после этого краткого курса лечения наступает заметное улучшение состояния, которое сохраняется около десяти дней, но затем наблюдается новое обострение, и лечение приходится начинать сначала. Поэтому более распространенным стал курс болюстерапии, который выполняется ежедневно в течение пяти дней. Поскольку нельзя полностью исключить того, что и после пятидневного курса обострение хотя и будет приостановлено, но не ликвидировано полностью, в некоторых лечебных центрах по окончании этого курса лечения с целью долечивания назначают прием кортизона в таблетках или вливания.

Я также после первых пяти дней лечения назначаю прием постепенно снижающихся доз кортизона в течение в целом трех недель. Кортизон-болюс терапия позволяет добиваться наилучших на сегодняшний день результатов при лечении больных рассеянным склерозом в период обострения. Результаты проводившихся двойных слепых экспериментов однозначно доказали, что кортизон-болюс терапия значительно эффективнее лечения препаратами АКТГ.

При частых обострениях эффективно сочетание циклофосфамида и кортизона

При частых обострениях со стремительным развитием сильно проявляющихся функциональных нарушений неврологического характера эффективно действует сочетание циклофосфамида (Эндоксан) и кортизона. Циклофосфамид является цитостатическим средством, используемым при лечении онкологических заболеваний (химиотерапия). Используемая при лечении рассеянного склероза доза значительно меньше той, что назначается онкологическим больным, поэтому у больных рассеянным склерозом крайне редко наблюдаются такие побочные действия, как тошнота, изменение картины крови или выпадение волос. Обычно назначается 500 мг на 3 дня, следующих один за другим или 100мг на один день. Чаще всего требуется многократное повторение приема циклофосфамида с перерывами в 6-8 недель, позднее с перерывом 3-6 и 12 месяцев для того, чтобы затормозить развитие болезни и добиться стойкого и длительного улучшения состояния. Я успешно применяю циклофосфамид в сочетании с кортизоном и при лечении пациентов, у которых наблюдается переход к вторично хроническому течению рассеянного склероза, т. е. когда обострения через несколько лет болезни учащаются, причем начало и конец обострения не имеют четких границ («затяжное обострение»), или когда между обострениями наблюдается постепенное ухудшение состояния. При стремительно развивающейся и затяжной формах рассеянного склероза циклофосфамид действует одновременно в качестве иммунодепрессивного средства при лечении болезни в острой фазе и при длительном лечении.

Длительное лечение

Даже если острые симптомы болезни после обострения быстро исчезают, и обострение считается вылеченным, процесс восстановления миелина (ремиелинизации) и восстановления функций пораженного нервного волокна длится долго. Нервные ткани восстанавливаются очень медленно, поэтому этот процесс может длиться до года. Если за этот период времени возникнет новой обострение, процесс восстановления прерывается из-за образования на месте повреждения новых бляшек, что становится причиной преждевременного стойкого повреждения. Но и кратковременное поражение других участков нервного волокна в результате следующих один за другим обострений является неблагоприятным фактором, так как функциональные нарушения, накладываясь друг на друга, преждевременно вызывают ограничение физических возможностей.

Поэтому при частых, т. е. возникающих один или несколько раз в год обострениях и при медленно развивающемся прогрессировании рассеянного склероза целесообразно применять длительное лечение. Этот метод лечения называют также интервальным лечением, так как оно осуществляется постоянно, в том числе и в интервалах между обострениями. Цель этого лечения - сократить частоту возникновения обострений или замедлить прогрессирование рассеянного склероза, (табл. 8). Благодаря такому лечению процесс восстановления повреждений нервной системы происходит лучше и создаются условия, позволяющие отсрочить наступление инвалидности.

Каждому пациенту требуются индивидуальные формы лечения и дозы лекарственных препаратов

На основании результатов многообразных исследований и различных мнений о причинах возникновения рассеянного склероза (см. гл. «Причины возникновения рассеянного склероза») были разработаны разные методы длительного лечения. Поскольку достаточно сложно оценить эффективность той или иной формы лечения, исследователи не имеют возможности быстро добиться прогресса в этом направлении. Существует предположение, что лечение с целью предотвращения воспалительного процесса более эффективно, если оно начато в «спокойной фазе» болезни, т. е. когда воспалительный процесс уже находится в подпороговом состоянии. Вероятно и то, что успех той или иной формы лечения зависит от того, насколько оно соответствует тяжести болезни и особенностям ее течения. Разумеется, недопустимо лечить всех больных рассеянным склерозом, одинаково назначая лечение болезни, которая протекает у каждого их них по-разному. Необходимо пытаться находить способ лечения, ориентированный на особенности течения болезни у конкретного больного. Подходящие по эффективности способ лечения и дозы лекарственных препаратов определить достаточно трудно, так как в лечебных центрах наблюдается мало пациентов, у которых бы рассеянный склероз протекал одинаково, и наблюдались бы иные аналогичные предварительные условия. Решить эту проблему можно, объединив и проанализировав наблюдения и опыт, накопленные в разных лечебных центрах. Многие из ранее использовавшихся средств назначались больным рассеянным склерозом, у которых наблюдалась разная исходная ситуация. Соответственно этому результаты такого лечения были у них неодинаковыми и поэтому в целом с точки зрения медицинской статистики неубедительными, хотя для определенной группы пациентов это лечение могло оказаться вполне эффективным. При использовании других лекарственных средств успех лечения мог зависеть от того, насколько правильно была определена их доза.

Таблица 8

Б) Длительное лечение

Определение эффективности длительного лечения при помощи вызванных зрительных потенциалов и ядерно-магнитного резонанса

Для того, чтобы своевременно и лучше, чем только при клиническом наблюдении за больным (для чего требуется несколько лет) определить воздействие длительного лечения на течение рассеянного склероза, регулярно проводятся дополнительные исследования с помощью технических средств, такие как измерение вызванных зрительных потенциалов и ядерно-магнитно-резонансная томография. В результате этих исследований можно установить, насколько эффективно лечение, происходит ли процесс ремиелинизации, продолжается ли воспалительный процесс в том случае, если обострение явно не проявляется, но тем не менее скрыто происходит образование бляшек. Подобная ситуация свидетельствует о медленном прогрессировании болезни. И все-таки лечение небесполезно для больного, так как в результате небольших по размеру повреждений нервных волокон отдаляется срок наступления инвалидности.

Подавление иммунных реакций

Исходя из того, что аутоиммунные реакции играют главную роль в течение рассеянного склероза и возникновении обострений болезни, формы ее лечения направлены на подавление иммунных реакций, т. е. носят иммуносупрессивный характер (табл. 8). При помощи этих методов подавляется повышенная аллергическая реакция Т-лимфоцитов.

К препаратам из числа иммунодепрессивных средств относится азатиоприн (Имуран, Imurek, Imurel), который используется в лечебной практике уже давно, почти 20 лет. Прописываемая суточная доза этого препарата составляет 2-3 мг на 1 кг массы тела. Этот препарат несомненно эффективно действует при лечении рассеянного склероза; он позволяет замедлить прогрессирование болезни, а, значит, и наступление инвалидности. Лучше всего он действует при рассеянном склерозе средней степени тяжести. При тяжелых формах рассеянного склероза, когда у больного в течение года возникает более 1-2 обострений, или при первично-хроническом прогрессировании болезни этот лекарственный препарат малоэффективен. Нередко азатиоприн не прекращает полностью воспалительный процесс, а способствует возникновению не проявляющихся явно обострений, которые по причине своего скрытого характера не вызывают тревогу и не влекут за собой назначение лечения. Этой ситуации можно избежать благодаря регулярно проводимым исследованиям с помощью технических средств (например, ЯМР).

Азатиоприн в целом хорошо переносится больными. От нередко возникающей в начале лечения тошноты, как правило, можно избавиться благодаря постепенному увеличению дозы препарата до полной. Иногда у больных наблюдается выпадение волос, однако полного облысения по этой причине не бывает никогда. При прекращении приема препарата наблюдаются обратимые изменения картины крови и нарушения деятельности печени (в первую очередь лейкопения - уменьшение числа лейкоцитов). Поэтому во время лечения необходимо регулярно делать анализ крови.

Больные рассеянным склерозом, которым назначают лечение азатиоприном, часто выражают опасение, что из-за подавляющего иммунные реакции действия лекарства они будут больше подвержены инфекционным болезням. Мне приходилось наблюдать такое крайне редко. Возможно, это объясняется тем, что больные рассеянным склерозом вследствие своей болезни обладают в целом более сильной системой защиты организма. Поэтому, как правило, их отличает высокая сопротивляемость к инфекционным болезням. Благодаря лечению азатиоприном (и другими иммунодепрессивными препаратами) повышенная реакционность иммунной системы больных нормализуется, поэтому подверженность инфекционным болезням у них не больше, чем у здоровых людей. Часто больные рассеянным склерозом боятся, что длительное лечение азатиоприном (и другими иммунодепрессивными препаратами) может повысить их предрасположенность к возникновению злокачественных опухолей. В моей практике однако до сих пор подобных случаев не было. Иммунодепрессивные средства только нормализуют защитные реакции организма, поэтому предрасположенность к онкологическим болезням у проходящих лечение пациентов не больше, чем у здоровых.

Во время лечения азатиоприном и в течение двух лет после его окончания не следует беременеть и рожать.

При хроническо-прогрессирующем течении болезни

В последние годы при хроническо-прогрессирующем течении болезни назначался метотрексат (Metex, Lantarel), который подобно азатиоприну также является цитостатиком, но иной химической природы. Метотрексат вводится внутримышечно, чаще всего один раз в неделю. До сих пор однозначно не доказано его действие на течение рассеянного склероза.

Во время беременности прием противопоказан

Освещая вопросы лечения, назначаемого в период обострений рассеянного склероза, я уже упоминала о препарате циклофосфамид (Эндоксан), который назначается в сочетании с кортизоном пациентам, у которых обострения возникают очень часто. В качестве средства, используемого при длительном лечении его назначают в виде внутривенных вливаний, которые рекомендуется делать с перерывами от нескольких недель до нескольких месяцев. В время лечения и в течение максимум полугода (в зависимости от длительности лечения) следует избегать беременности.

Около 8 лет назад в некоторых клиниках при лечении рассеянного склероза стали использовать митоксантрон (Новантрон). По химическому составу этот препарат близок циклофосфамиду. Он хорошо переносится больными, поэтому его можно использовать при длительном лечении. Митоксантрон вводится внутривенно один раз каждые 6 недель в течение 3 месяцев. Доза препарата назначается в зависимости от веса и возраста пациента, а также от показателей картины его крови.

Побочным действием при приеме этого препарата может быть тошнота, однако благодаря сопутствующим препаратам (в первую очередь препарату Зофран) от нее можно избавиться. Как правило, после процедуры и на следующий день пациент испытывает сильную усталость. Во время лечения у женщин могут прекратиться менструации, поэтому им надо позаботиться о надежном способе предохранения от нежелательной беременности, поскольку, как и во время лечения циклофосфамидом, они не должны беременеть. После длительного лечения митоксантроном у пациентов может наблюдаться сердечная слабость. Поэтому следует назначать максимально допустимую дозу. Иногда в результате лечения митоксантроном наблюдаются незначительное выпадение волос или уменьшение количества лейкоцитов. Митоксантрон действует сильнее, чем азатиоприн (Имуран, Imurek, Imurel). Этот препарат эффективен при тяжелых и средней тяжести формах течения рассеянного склероза. Его также целесообразно назначать пациентам, длительное время страдающим этой болезнью.

При реакциях отторжения

Прежде всего применяется циклоспорин А (Сандиммун), антибиотик, получаемый из грибка, оказывающий иммунодепрессивное воздействие не на все защитные клетки организма, а только на клетки Т-помощники, которые при рассеянном склерозе играют главную роль в развитии аутоиммунной реакции против миелина. (Поэтому данный препарат можно отнести и к иммуномодуляторам, т. е. к веществам, которые регулируют процесс сложного взаимодействия защитных клеток.) Циклоспорин А используется в первую очередь для предотвращения реакций отторжения после пересадки органов, вызываемых Е-лимфоцитами-помощниками. Защитные процессы, характерные для больных рассеянным склерозом, сравнимы с реакциями отторжения, поскольку они направлены против компонентов собственных тканей организма. Поэтому позднее циклоспорин А стали использовать и при лечении больных рассеянным склерозом.

При приеме циклоспорина А возникают побочные явления, например, неприятное утолщение десен, усиленный рост волос на уже покрытых волосами участках тела, повышенное содержание в крови промежуточных продуктов обмена веществ. Степень проявления побочных эффектов зависит от дозы препарата. По окончании лечения побочные эффекты исчезают. У большинства моих пациентов, которым на ранней стадии болезни назначалось лечение циклоспорином А, удавалось добиться прекращения обострений или по меньшей мере значительного снижения частоты их возникновения. У пациентов давно страдающих рассеянным склерозом эффективность лечения этим препаратом была не столь заметной, однако и у них наблюдалось уменьшение частоты и интенсивности обострений, что смягчало течение болезни. В связи с появлением новых лекарственных препаратов циклоспорин А в настоящее время при лечении рассеянного склероза почти не используется.

Проверено на себе

Многообещающим считалось вещество Desoxyspeigualin. Оно, подобно циклоспорину А, эффективно действует при реакциях отторжения. Рассуждая теоретически, предположили, что по этой причине оно может быть применено и при лечении рассеянного склероза. В ходе двойного слепого эксперимента (когда ни врач, ни больной не знают, кто получает настоящий, а кто - мнимый лекарственный препарат для того, чтобы исключить субъективные впечатления) Desoxyspergualin проявил себя, как недостаточно эффективный при лечении рассеянного склероза. Анестезиолог из Мюнхена профессор Франке, страдающий рассеянным склерозом, проведя опыт на себе и части находящихся у него под наблюдением пациентов, сумел добиться при помощи этого препарата определенных успехов. После этого вокруг препарата поднялась большая шумиха. Считаю, что эта ситуация очень помешала научным путем основательно проверить свойства этого возможно действительно эффективного лекарства.

Лимфоцитаферез требует больших затрат времени

Лимфоцитаферез является методом, при котором у пациента берут кровь из вены, при помощи специального оборудования удаляют из крови лимфоциты и затем «очищенную» кровь вновь вливают пациенту. Этот метод я применяла в течение нескольких лет при лечении тяжелых форм рассеянного склероза на ранней стадии болезни и добивалась при этом хороших результатов. В процессе курса лечения из крови больного удалялись лимфоциты, вызывающие аутоиммунные реакции, и с научными целями исследовались миелин-реактивные Т-лимфоциты-помощники. Курсы лечения проводились регулярно с перерывом, который длился не менее одного года. Этот метод лечения сложен с точки зрения его организации, кроме того он требует больших затрат времени, поэтому его трудно проводить прежде всего с больными, которые работают или учатся.

На практике не закрепились

За многие годы врачами были испытаны следующие иммуносупрессивные способы лечения: плазмаферез, тимэктомия, спленэктомия, применение антилимфоцитарной сыворотки, лимфорентгенография. Однако эти способы лечения не были внедрены в широкую практику, так как их эффективность с учетом побочных эффектов и сложности осуществления слишком мала.

В ходе плазмафереза при помощи специальной аппаратуры (подобно тому, как это происходит при лимфоцитаферезе) из цельной крови удаляют иммунные комплексы и другие компоненты плазмы. Этот способ лечения крайне редко облегчает течение рассеянного склероза: у части пациентов наблюдается кратковременное улучшение состояния, которое иногда длится лишь несколько часов. Проведение плазмафереза при рассеянном склерозе сугубо теоретически никак не обосновано, так как составные элементы плазмы оказывают на течение болезни гораздо меньшее воздействие, чем защитные клетки.

Тимэктомия - удаление вилочковой железы, в которой происходит трансформация стволовых кроветворных клеток в Т-лимфоциты. Однако у больных рассеянным склерозом вилочковая железа не увеличена, поэтому и для данного способа лечения отсутствуют убедительные обоснования. Этот способ лечения слишком редко приводит к положительным результатам, вследствие этого риск достаточно сложного оперативного вмешательства в области грудной полости является неоправданным.

Спленэктомия - удаление селезенки, лимфоциты и плазматические клетки которой участвуют в иммунном ответе, способствуя выведению чужеродных для организма антигенов. Оперативное вмешательство приводит к значительным изменениям в деятельности иммунной системы. После операции развивается иммунодефицитное состояние, вследствие которого понижается сопротивляемость к тяжелым инфекционным болезням. Между тем положительное влияние операции по удалению селезенки на течение рассеянного склероза незначительно.

Уже в течение ряда лет при лечении рассеянного склероза используется антилимфоцитарная сыворотка. Сыворотка состоит из антител, которые разрушают лимфоциты. Применяемый время от времени, этот способ лечения при тяжелых формах рассеянного склероза может быть эффективным. Длительное же использование этого способа лечения не может затормозить развитие болезни, кроме того это иногда может повлечь за собой повышенную подверженность инфекционным заболеваниям, что чрезвычайно опасно при рассеянном склерозе, а также стать причиной аллергических реакций.

В будущем возможно использование антител, полученный методами генной инженерии, которые бы, не оказывая воздействия на другие защитные клетки, осуществляли целевое разрушение лимфоцитов, ответственных за возникновение аутоиммунных реакций и развитие рассеянного склероза. Использование такого способа лечения было бы очень результативным. Основы для создания подобных антител уже заложены.

Лимфорентгенография предполагает ежедневное облучение рентгеновскими лучами в течение 5-6 недель. Такой способ лечения целесообразно применять по отношению к больным с быстро прогрессирующим рассеянным склерозом.

Очень дорогостоящий способ лечения

В последнее время рассеянный склероз пытаются лечить при помощи препарата Cladribin (Leustatin). Это цитостатическое средство, обладающее иммуносупрессивными свойствами, которое используется при лечении определенных форм лейкозов. Препарат воздействует главным образом на Т-лимфоциты-помощники. По этой причине предположили, что он может оказаться эффективным при хроническо-прогрессивном течении рассеянного склероза, при котором до сих пор очень трудно было добиться выраженного эффекта лечения. Эффективность данного препарата при лечении рассеянного склероза еще точно не установлена, поскольку он еще недостаточно хорошо изучен. Я сама применяла Cladribin при лечении 20 пациентов с хроническо-прогрессирующей формой болезни. На основании наблюдений за ними могу пока сделать весьма осторожный вывод о том, что использование препарата не повлекло за собой заметного улучшения их состояния. Однако поскольку Cladribin отличается очень длительным действием, возможно, результат его действия проявиться не раньше, чем через один-два года. В целом Cladribin переносится исключительно хорошо. Однако как побочный эффект наблюдается уменьшение количества лейкоцитов (лейкопения). Поэтому данное средство следует с осторожностью применять по отношению к пациентам, страдающим хроническими инфекционными заболеваниями. В целом применение препарата целесообразно, особенно на ранних стадиях рассеянного склероза. Cladribin стоит очень дорого, поэтому следует определить, действительно ли он превосходит по эффективности используемые до сих пор иммуносупрессивные средства, например, циклофосфамид.

Иммуномодуляторы

Иммуномодуляторами являются, как уже упоминалось выше, вещества, которые способны вмешиваться в одну или несколько реакций сложного процесса защиты организма. Их воздействие проявляется неодинаково. В зависимости от того, в какой момент защитной реакции они вмешиваются, они стимулируют иммунный ответ, т. е. способствуют проявлению защитной реакции, или подавляют его.

Такие иммуностимулирующие модуляторы как препараты гормонов вилочковой железы (ТНХ, TFX-polfa, Thymosin, Thymolin, Thymopentin, T-activin) и гамма-интерферон при рассеянном склерозе не показаны, так как они неблагоприятно воздействуют на течение болезни. Теоретические рассуждения о целесообразности лечения рассеянного склероза при помощи этих средств основываются на предположении о том, что нарушение деятельности иммунной системы влечет за собой неконтролируемую активность Т-клеток-помощников, направляемую против миелиновых антигенов, или позволяет нейтрализовать их сразу после возникновения. Однако названные средства в большей степени стимулируют активность Т-клеток-помощников, а не Т-клеток-супрессоров, что только усугубляет течение рассеянного склероза.

Использование гамма интерферона в такой степени провоцировало обострение болезни, что попытки лечения этим средством пришлось немедленно прекратить. Результаты использования препарата «Interferon-Inducer», Poly-ICLC, стимулирующего образование в организме интерферонов, главным образом гамма интерферона, также оказались неудачными. Учитывая обнадеживающие результаты при использовании всего широкого спектра иных средств и способов длительного лечения рассеянного склероза, необходимо срочно предостеречь от использования иммуностимулирующих средств.

Поскольку у пациентов с тяжелой формой течения болезни аутоиммунные реакции проявляются сильнее, чем у пациентов с более легкой формой болезни, можно предположить, что иммуностимулирующее средство тем в большей степени вызывает ухудшение состояния больного, чем в более тяжелой форме у него протекает болезнь! При явно выраженной склонности к подпороговым обострениям использование иммуностимулирующего средства может ускорить прогрессирование болезни вместо того, чтобы замедлить его.

Идея улучшить работу Т-клеток-супрессоров не лишена смысла. В настоящее время предпринимается попытка воплотить эту идею на практике путем трансфузии Т-клеток-супрессоров маленькой группе больных, состоящей из однояйцевых близнецов, страдающих рассеянным склерозом, которым вводятся клетки здоровых людей. Если удастся остановить развитие болезни у этих пациентов, что вполне вероятно, подобные попытки будут предприняты и с другими больными.

Изъят из употребления

Препарат Linomid считался многообещающим иммуномодулятором, обладающим иммуносупресивным действием при хроническо-прогрессирующем течении рассеянного склероза (уменьшение активно проявляющихся бляшек, зарегистрированное в ходе ЯМР, некоторое уменьшение степени инвалидности). Однако выяснилось, что он вызывает серьезные побочные действия. В результате проведенных недавно исследований возникло подозрение, что Linomid вызывает поражение печени. От лечения этим препаратом, проводящегося до недавнего времени, пришлось отказаться, из-за участившихся по причине его использования случаев инфаркта миокарда.

Препараты, дающие надежду на успех

На сегодняшний момент наиболее интересными иммуномодуляторами, обладающими иммуносупрессивными или иммунорегулирующим действием/ являются бета-интерферон/ Кополимер-1 (Copolymer-1) и высоко дозированные иммуноглобулины. Преимущества этих способов длительного лечения в обобщенном виде представлены в табл. 9.

Бета-интерферон 1b Бетаферон (Betaferon) производится методом генной инженерии с помощью кишечных бактерий, которые в результате определенных действий вырабатывают бета-интерферон.

Бета-интерферон вводится три раза в неделю подкожно по

Одной инъекции 8 MIU (8 млн единиц). После соответствующего обучения больной может делать себе эти инъекции самостоятельно.

Доза в 8 млн единиц определена опытным путем. Более высокая доза в 16 MIU была бы эффективнее, но не используется из-за тяжелых побочных явлений.

Даже при используемой ныне дозе в 8 MIU на одну инъекцию наблюдаются побочные явления, частью достаточно серьезные.

1. Воспаление в месте укола возникает у подавляющего большинства пациентов, так как в препарате, несмотря на тщательную очистку, сохраняются следы элементов бактерий, используемых при его производстве. Редко возникают очень сильные воспаления, сопровождающиеся нагноениями или даже некрозом (омертвением кожи), что вызывает необходимость оперативного удаления поврежденного участка и пересадки кожи.

2. Общее недомогание, проявляющееся в состоянии подобном гриппу и небольшом подъеме температуры тела возникает очень часто, особенно в первые недели после начала лечения. В этом случае можно рекомендовать прием парацетамола. Иногда у пациентов сильно повышается температура тела, и наблюдается сотрясающий озноб. Общее плохое самочувствие во время лечения становится причиной учащающихся суточных колебаний состояния и функциональных нарушений неврологического характера.

3. Реже побочные действия препарата проявляются в эндогенной депрессии (депрессии без видимых причин, возникающие как следствие изменения обмена веществ в нервных клетках), поражении печени и изменениях картины крови. При лечении пациентов, у которых возникают или возникали ранее подобные проявления, использовать бета-интерферон 1b нельзя. Во время лечения этим препаратом рекомендуется регулярно делать исследования крови. Бета-интерферон 1b не назначают пациентам, страдающим сердечной слабостью (сердечной недостаточностью) тяжелой степени и эпилепсией, так как применение препарата иногда может усугублять проявление этих болезней. Бета-интерферон 1b недопустимо использовать во время беременности.

Бета-интерферон 1a переносится лучше

Бета-интерферон la (Avonex и Ребиф) вырабатывается методом генной инженерии из клеток млекопитающих животных.

Этот препарат вводится внутримышечно или подкожно один раз в неделю по одной инъекции в 6 MIU. При лечении препаратом бета-интерферон 1а возникает значительно меньше заметных воспалений в месте укола, чем при лечении препаратом бета-интерферон 1b. Это объясняется, как способом введения препарата, так и тем, что содержащиеся в нем следы клеток млекопитающих больше схожи с имеющимися в организме человека, чем, с применяющимися при изготовлении препарата бета-интерферон 1Ь бактериями. Хотя при лечении препаратом бета-интерферон 1а наблюдаются в целом те же побочные явления, что и при лечении препаратом бета-интерферон 1b (состояние, подобное гриппу, депрессии, поражение печени, изменения картины крови), они возникают реже, так как используется меньшая доза (6 MIU в неделю бета-интерфероном 1а против 24 MIU в неделю при лечении бета-интерфероном 1Ь). По своему действию бета-интерферон 1а и бета-интерферон 1Ь очень похожи: они сокращают частоту возникновения обострений примерно на 40% (например, вместо пяти обострений - три обострения в течение пяти лет), примерно у половины пациентов меньше проявляются функциональные нарушения неврологического характера, а также улучшается показатели, выявляемые в ходе ЯМР, особенно у недавно заболевших пациентов, у которых функциональные нарушения проявляются еще мало.

Не применять бета-интерферон при неизлечимом обострении

В организме могут образоваться защитные вещества, которые с течением времени нейтрализуют, т. е. ослабляют действие бета-интерферона. Это можно обнаружить благодаря исследованиям крови. При лечении бета-интерфероном 1b такие защитные вещества образуются в два раза чаще, чем при лечении бета-интерфероном 1а. Интересно то, что между фактом образования антител, нейтрализующих действие бета-интерферона, и снижением частоты, возникновения обострений во время лечения нет однозначной связи (при лечении бета-интерфероном не достигается удовлетворительных результатов примерно у равного количества пациентов, у которых образовались антитела, и у которых антитела не образовались). Однако антитела могут настолько ослабить действие бета-интерферона, что рассеянный склероз будет прогрессировать в скрытой форме, при которой обострения возникать не будут В первые месяцы после начала лечения вырабатывается гамма-интерферон, провоцирующий развитие обострений, затем этот процесс замедляется.

Поэтому в первые месяцы после начала лечения бета-интерферон может провоцировать развитие обострений. Однако, это не является неизбежным! Эту опасность можно в значительной степени предотвратить, если начать лечение бета-интерфероном сразу же по окончании лечения, вызванного обострением болезни при условии, что обострение будет полностью излечено.

Поскольку каждое обострение я лечу при помощи кортизона в течение трех недель (а не пяти дней, как это часто происходит), мне не приходилось наблюдать у своих пациентов, которым назначалось лечение бета-интерфероном, обострения сразу после начала лечения.

Медленно и постепенно увеличивая дозу препарата, доводя ее до нормы в течение, к примеру, шести недель, можно также избежать обострений в начале лечения. В целом целесообразно не менее одного раза в год проводить исследование ЯМР.

Бета-интерферон отнюдь не является чудодейственным средством/ каким его часто представляют в средствах массовой информации. Излечить рассеянный склероз этим препаратом невозможно.

На ранней стадии болезни, особенно если больной страдает рассеянным склерозом не более 5 лет, интерферон действует лучше, чем на поздней стадии. Пациентам, у которых в год наблюдается 1-2 обострения, лечение бета-интерфероном помогает больше, чем больным, у которых в год наблюдается 3 и более обострений. Если возможности больного сильно ограничены уже в течение 1- 2 и более лет, не следует рассчитывать на уменьшение проявления функциональных нарушений неврологического характера благодаря лечению бета-интерфероном.

В целом лечение бета-интерфероном оказывается более результативным для пациентов с небольшой степенью инвалидности, чем для пациентов с инвалидностью средней степени тяжести. Согласно имеющимся научным наблюдениям это еще в большей степени касается лечения бета-интерфероном 1а, чем лечения бета-интерфероном 1b. В целом лечение бета-интерфероном целесообразно назначать больным рассеянным склерозом с не слишком далеко зашедшим процессом болезни.

Во всяком случае высокая стоимость лечения оправдана, С моей точки зрения, нет смысла переводить пациентов, лечившихся бета-интерфероном 1b, у которых в результате не снизилась частота возникновения обострений, на лечение бета-интерфероном 1а. По моим наблюдениям, лечение и этим препаратом не даст им желаемых результатов, очевидно, потому, что он не является более сильным по сравнению с бета-интерфероном 1b. Встречаются пациенты, на которых бета-интерферон в принципе не действует.

Скоро будут допущены к клиническому применению

Очень хорошо, что уже допущены к клиническому применению другие иммуномодулирующие препараты для длительного лечения: иммуноглобулины и СОР-1 (Кополимер-1).

Иммуноглобулины - сывороточные и секреторные защитные вещества (антитела). В ходе нормального защитного процесса увеличение концентрации иммуноглобулинов в крови вызывает уменьшение текущих защитных реакций. Следовательно, поступление в организм высокой дозы иммуноглобулинов нормализует усиленные защитные реакции, которые и наблюдаются при рассеянном склерозе.

В 1984г. я начала проводить длительное лечение рассеянного склероза путем внутривенного введения иммуноглобулинов и добилась при этом очень хороших результатов. Я использовала препараты Intragam и Интраглобин-F. Им равноценны такие препараты, как Octagam, Venimmun-N и Santoglobulin.

После периода определения доз препарата и промежутка времени между его введением больному я в течение многих лет назначала дозу препарат из расчетов 150-200 мг на 1 кг массы тела больного, которую следовало вводить один раз каждые три недели в течение минимум двух и максимум пяти лет. Это форма длительного лечения зарекомендовала себя как чрезвычайно эффективная: в результате лечения, начатого на ранней стадии болезни, т. е. если пациент был болен рассеянным склерозом не более пяти лет, и если у него до лечения обострения наблюдались 1-2 раза в год, у 65 % пациентов было достигнуто прекращение обострений.

Если продолжительность болезни составляла не более 2-х лет, обострения во время лечения прекращались даже у 90 % пациентов. Действие лечения сохраняется до 4-х лет после его окончания. Поскольку иммуноглобулины не вызывают побочных эффектов и в определенном смысле могут быть обозначены как препараты «биологического происхождения», их можно без опасения использовать при лечении молодых пациентов, физические возможности которых пока не ограничены соответствующим течением болезни.

Иммуноглобулины можно использовать только после полного излечения обострения

Также, как при использовании других способов длительного лечения рассеянного склероза, лечение иммуноглобулинами я назначаю только после того, как полностью исчезнут проявления обострения. Лечение иммуноглобулинами в большей степени препятствует возникновению обострений у пациентов, у которых наблюдалось 1-2 обострение в год и у тех, кто болен рассеянным склерозом менее пяти лет, чем у тех пациентов, у которых наблюдались 3 и более обострений в год или у которых наблюдалось 1-2 обострение в год, но болезнь у которых длится дольше. Однако благодаря лечению иммуноглобулинами и у этих пациентов можно добиться стабилизации в развитии болезни и уменьшения количества обострений (у 40 % из них обострений не возникает). Эффективность лечения, вероятно, можно повысить, увеличив этим пациентам дозы иммуноглобулинов. Недавно я начала исследовательскую работу в этом направлении.

Необходимо выяснить, оправдывают ли полученные результаты еще более высокую стоимость и без того достаточно дорогого метода лечения. Однако расходы на это лечение не превышают расходов на лечение обострений, которые могли бы возникнуть, если бы такое лечение иммуноглобулинами не приводилось, включая расходы на возможное пребывание в клинике, не говоря уже обо всех последующих расходах, неизменно возрастающих в следствии инвалидизации больного (реабилитационные мероприятия, вспомогательные средства, преждевременный уход на пенсию). Целесообразность длительного лечения при рассеянном склерозе необходимо рассматривать не только с гуманистической точки зрения, но и с учетом сугубо экономических вопросов, которые через несколько лет, в течение которых развивается болезнь у конкретного больного, неизбежно придется решать.

Мои собственные положительные впечатления о действии длительного лечения высокими дозами иммуноглобулинов были, к счастью подтверждены результатами проведенных в последнее время двойных слепых экспериментов. В Бохумской клинике была проведена серия исследований с использованием того же препарата (немецкое название «Purimmun»), которые дали аналогичные обнадеживающие результаты.

Схожие результаты были достигнуты в Израиле в ходе менее масштабного исследования. В этом случае способ лечения был несколько иным: иммуноглобулины вводились ежедневно в течение пяти дней, затем каждые два месяца проводилась поддерживающая терапия.

И, наконец, недавно были опубликованы результаты начатого в Австрии в 1993 г. широкомасштабного исследования, в ходе которого больным назначался каждые четыре недели препарат Intragam (из расчета 150-200 мг на 1 кг массы тела). У больных наблюдалось уменьшение частоты возникновения обострений на 65 %. Таким образом, по сравнению с другими способами лечения рассеянного склероза эффективность внутривенного введения высоких доз иммуноглобулинов является наивысшей. Метод ЯМР, позволил выявить у 80 % пациентов, проходящих у меня лечение, определенные улучшения состояния.

В настоящее время в США проводятся исследования, цель которых - выявить насколько благотворно иммуноглобулины влияют на процесс ремиелинизации.

Хорошая переносимость

Введение иммуноглобулинов переносится больными превосходно. Нет оснований опасаться аллергических реакций на препарат. Легкие реакции наблюдались лишь у трех из 500 пациентов. Однако пациент должен постоянно получать один и тот же препарат, в противном случае есть опасность возникновения аллергической так называемой «перекрестной» реакции. Опасность заражения вирусом СПИДа или гепатита благодаря современным способам производства препаратов практически исключена. Положительным сопутствующим явлением длительного лечения иммуноглобулинами является повышение сопротивляемости организма инфекциям благодаря увеличению количества антител. Остается надеяться, что этот эффективный и хорошо переносимый больными способ лечения рассеянного склероза скоро будет внедрен повсеместно.

Формирование иммунологической толерантности

Особой формы иммуномодуляции является так называемая десенсибилизация или иммунологическая толерантность. При этом благодаря поступлениям в организм очень маленького количества частиц вещества из миелина, на который у пациента возникает аллергическая реакция (миелиновые антигены), происходит такое привыкание Т-лимфоцитов к антигену, что они на него больше не действуют. Правильную дозу для выработки иммунологической толерантности определить очень трудно. Предполагая, что степень тяжести течения рассеянного склероза зависит от различного количества и степени активности аутоиммунных лимфоцитов, можно сделать вывод о том, что для формирования десенсибилизации каждому конкретному больному требуются назначенные именно ему дозы или длительность лечения.

В течение нескольких лет осуществлялись попытки сформировать у больных рассеянным склерозом иммунологическую толерантность при помощи искусственно произведенных (синтетических) частиц основного белка миелина. Основной белок миелина является крупным белковым телом. Если лишь маленькая его частица (пептид) войдет во взаимодействие с Т-лимфоцитами, они воспримут ее как чужеродную и проявят соответствующую реакцию на нее. Однако эта реакция будет не настолько сильной, чтобы повредить весь основной белок миелина. Одновременно у лимфоцитов происходит привыкание к присутствию частиц основного белка миелина, и таким образом у них формируется иммунологическая толерантность.

Это синтетическое вещество носит название СОР-1. В ходе исследовательских работ благодаря веществу СОР-1 удалось уберечь подопытных животных от заболевания, поэтому представляется возможным опробовать его действие на больных рассеянным склерозом. Полученные до сих пор результаты свидетельствуют о том, что данный препарат замедляет течение болезни при рассеянном склерозе средней тяжести. Полного прекращения болезни добиться пока не удалось. Эффективность препарата тем выше, чем раньше после начала болезни начато лечение им. Вопросы правильной дозировки и продолжительности лечения при различных формах рассеянного склероза еще не решены.

Препарат СОР-1 (Кополимер-1, Копаксон-Тева) вводят по 20 мг ежедневно подкожно. После соответствующего обучения больной может делать эти инъекции самостоятельно. Я второй год применяю препарат СОР-1 при лечении 150 пациентов. Большинство из них лишь поначалу испытывало затруднения при проведении самостоятельных инъекций, однако спустя короткое время они их преодолели.

Побочные эффекты, возникающие при лечении препаратом СОР-1, в целом переносятся хорошо. У большинства пациентов возникают местные реакции в месте укола, которые со временем проявляются меньше. Местные реакции выражаются в покраснении, припухании и затвердевании (уплотнении) места укола. Возникает впечатление, что в месте укола скапливаются и таким образом проявляют свою реакцию на миелин Т-лимфоциты. В первые месяцы лечения большей частью возникают покраснения, которые держатся 1-2 дня. Примерно через 3-6 месяцев лечения покраснения уменьшаются, и возникают уплотнения, которые сохраняются, как правило, лишь короткое время. Возникает впечатление, будто прекращается активно проявляющийся воспалительный процесс вследствие того, что клетки утрачивают способность проявлять сильную реакцию, У большинства пациентов через несколько месяцев лечения уплотнения также уменьшаются. Если же уплотнения через несколько месяцев лечения не уменьшаются, рекомендуется использовать более толстую иглу для инъекций. Мои пациенты, как правило, воспринимают подобные местные реакции как допустимые и приемлемые.

Системные побочные эффекты

Под системными побочными эффектами понимают такие негативные действия лекарственного препарата, которые не ограничиваются местом укола, а затрагивают состояние и функции других органов или выражаются в возникновении общих реакций. При лечении препаратом СОР-1 иногда можно наблюдать следующие побочные эффекты: увеличение лимфатических узлов в паховой области (в месте оттока лимфы от места укола); временное возникновение кожной сыпи; появление насморка; возможное усиление головной боли и повышение кровяного давления. Могут также возникать покраснение лица, чувство жара, стеснение в груди и чувство страха, иногда возникают одышка и учащенное сердцебиение, крайне редко наблюдается коллапс. Эти побочные явления возникают, очевидно, в том случае, когда игла во время инъекции по ошибке попадает в кровеносный сосуд. Это происходит достаточно редко. В приеме противодействующего средства нет необходимости.

Как положительный побочный эффект можно отметить нормализацию цикла в ходе лечения препаратом СОР-1 у пациенток, у которых до такого лечения наблюдалось нарушение менструального цикла. В ходе проводимых ранее исследований в результате нормализации цикла у довольно большого количества женщин наступала беременность. Поэтому при лечении препаратом СОР-1 нужно обращать особое внимание на тщательное предохранение от беременности, поскольку еще нет достаточных наблюдений за действием препарата на нерожавших женщин.

Я установила, что в процессе лечения препаратом СОР-1 у пациентов вновь может повышаться температура тела, как у остальных людей. Как положительный побочный эффект лечения пациенты отмечали уменьшение чувства усталости, повышение общего тонуса и улучшение самочувствия.

Лучше всего действие препарата СОР-1 проявляется на раннее стадии рассеянного склероза у пациентов со средней степенью тяжести болезни, если в год у них бывает не более 1-2 обострений. В результате лечения данным препаратом частота возникновения обострений снижается более, чем на 50 %, примерно у 40 % пациентов обострения прекращаются. По моим наблюдениям, как и другие способы длительного лечения, лечение препаратом СОР-1 действует лучше, если его начать сразу после полностью излеченного обострения. В результате лечения препаратом СОР-1 у 90 % пациентов уменьшается проявление функциональных нарушений неврологического характера. У большей части проходивших у меня лечение пациентов (70 %) через год после лечения препаратом СОР-1 уже наблюдалось значительное улучшение состояния, подтвержденное в ходе исследования ЯМР. В то же время у части пациентов в процессе лечения возникали обострения. Вероятно, продолжительность курса лечения должна быть больше, чтобы добиться наилучшего эффекта от его применения.

Сочетание препарата СОР-1 и бета-интерферона

Для того, чтобы снизить частоту возникновения обострений в ходе лечения препаратом СОР-1, в настоящее время обсуждается возможность комбинированного лечения с использованием бета интерферона и СОР-1 (положительное действие такого комбинированного лечения выявлено в ходе опытов на животных). Однако я лично считаю, что этой цели можно добиться, если делать инъекции СОР-1 ежедневно два раза в день, поскольку этот препарат является специфическим.

Доза в 20 мг ежедневно кажется для некоторых пациентов недостаточной, так как количество и активность имеющихся в их организме миелин-реактивных Т-лимфоцитов слишком велики.

Более целесообразным комбинированным лечением мне представляется также одновременное введение препарата СОР-1 и иммуноглобулинов (внутривенно). Использование иммуноглобулинов было бы, несомненно, полезным не только благодаря сокращению частоты возникновения обострений, но и благодаря предполагаемому содействию процессу ремиелинизации (восстановления миелина). Однако поскольку это комбинированное лечение является чрезвычайно дорогостоящим, я полагаю, что оно не скоро сможет стать реальностью.

Поэтому в настоящее время необходимо как можно раньше после установления диагноза начинать лечение, если болезнь протекает явно активно, сопровождаясь по меньшей мере одним обострением в год. На данном этапе еще невозможно точно определить, какой способ лечения больше всего подходит тому или иному пациенту. Установить это является на настоящий момент важнейший целью исследователей, изучающих вопросы возникновения и лечения рассеянного склероза. Пока на сегодняшний день я могу дать нижеследующие рекомендации.

• Если болезнь продолжается менее пяти лет, у больного наблюдается не более 1-2 обострений в год и не возникает сильных функциональных нарушений неврологического характера (степень ограничения физических возможностей по оценочной шкале Куртцке составляет 1-3,5), назначаются СОР-1 или бета-интерферон.

• Если болезнь продолжается более пяти лет. у больного наблюдается три и более обострений в год и возникают сильные функциональные нарушения неврологического характера (степень ограничения физических возможностей превышает 3,5), назначаются иммуноглобулины.

В целом в настоящее время можно достаточно эффективно влиять на течение рассеянного склероза. Существуют хорошие методы раннего распознавания болезни. Это особенно важно потому, что наиболее эффективно действует лечение, начатое на ранней стадии болезни. В настоящее время уже рассматривается возможность применения других, еще более специфических способов лечения.

Создание своего рода прививок против миелин-реактивных Т-лимфоцитов, а также формирование антител, которые обладали бы способностью целенаправленно разрушать миелин-реактивные Т лимфоциты, неодинаковые у всех больных.

Для того, чтобы результаты этих исследований можно было применить на практике, потребуется несколько лет, но до тех пор следует, не теряя времени, использовать имеющиеся на сегодняшний день возможности для лечения болезни.

В заключение можно сказать, что до сих пор наилучших успехов удавалось добиваться благодаря длительному лечению с использованием иммуносупрессивных методов и иммуномодуляторов, обладающих иммуносупрессивным действием. При всех видах длительного лечения необходимо решить главный вопрос: когда следует начинать лечение? С одной стороны, возникает опасение слишком рано, до тех пор, пока нет ясности, как будет протекать болезнь, использовать средство, которое может иметь побочные действия. Определить это сложно, так как обострения возникают с разной периодичностью и неодинаковы по степени тяжести. Современные методы исследований, например, ЯМР (см. выше) позволяют сделать более точный прогноз на более раннем этапе. Часто пациенты, пока они чувствуют себя еще хорошо, отказываются принимать какие-либо лекарственные препараты.

С другой стороны, в процессе ожидания наиболее подходящего момента для начала длительного лечения могут возникнуть стойкие функциональные расстройства еще до того, как лечение будет начато. Учитывая эти факторы, я считаю, что нужно энергично противостоять болезни, если она проявляется явно активно.

После первого обострения, даже если в правильности диагноза уже нет сомнений, в лечении еще нет необходимости, так как болезнь у части больных протекает настолько легко, что длительное лечение им требуется значительно позже или не требуется совсем. В этом случае лучше «не будить спящего льва». Если же у недавно заболевшего пациента обострения возникают часто - одно или несколько в течение года - лечение не стоит откладывать. Чтобы предотвратить инвалидизацию, по моему мнению, следует начинать лечение по возможности в тот момент, когда физические возможности пациента еще не ограничены инвалидностью. Однако даже если пациент давно страдает рассеянным склерозом, никогда не поздно попытаться замедлить развитие болезни. Современные способы длительного лечения, в первую очередь иммуномодулирующая терапия, позволяют эффективно влиять на течение болезни, и в любом случае эти возможности нужно использовать.

Таблица 9

Сравнительный обзор иммуномодулирующих способов лечения при рассеянном склерозе, протекающем с обострениями

Доступность статистической информации о заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) в Российской Федерации не улучшается. Сложности в получении объективной информации о фактической этиологической структуре ОКИ ведут к тому, что практические врачи ориентируются в большинстве случаев на собственный опыт и региональные данные. Активное внедрение в практическую деятельность стационаров страховой медицины требует максимального снижения стоимости обследования и лечения пациентов и, как следствие, ведет к упрощению диагностики, зачастую в ущерб ее качеству, а также применению препаратов преимущественно отечественного производства.

Ежегодно в США патогенные микроорганизмы, передающиеся пищевым путем, вызывают около 76 млн случаев кишечных инфекций, в том числе 325 000 больных госпитализируется и 5 000 умирает. Только число случаев шигеллеза по оценкам экспертов составляет около 450 000, из них около 6 000 госпитализируется; а инфекции, вызванной норовирусами, — около 23 млн., из которых почти 40% связано с пищевым путем передачи. Число же официально регистрируемых случаев ОКИ в Российской Федерации в десятки раз меньше и не превышает 700 000 в год.

Немаловажной проблемой диагностики кишечных инфекций является формальный подход не только к назначению диагностических исследований, но и к оценке их результатов. Так, например, проведенный нами анализ 1522 историй болезни пациентов гражданских и военных стационаров, перенесших ОКИ в 2003-2006 гг., показал, что при поступлении их в стационар осмотр стула не проводился или данные о результатах осмотра отсутствуют в 31,4% историй болезни при легком течении заболевания, 16,6% — средней степени тяжести и 42,7% при тяжелом течении. Отсутствие патологических примесей в испражнениях отмечено у 32,8% больных с легким течением кишечной инфекции, 21,9% — среднетяжелым и даже у 6,1% — тяжелым.

Копрологические исследования чаще всего не проводятся при тяжелом течении болезни — 36,14%, в то время как при легком течении и средней степени тяжести болезни таких случаев было достоверно меньше — 11,06% и 5,78% соответственно (p > 0,001). При копрологическом исследовании патологических изменений в копрограмме не обнаружено в среднем у 29,83% больных при легкой степени тяжести кишечной инфекции, 11,02% — средней и 7,84% тяжелой. В то же время, несмотря на выявление копрологических признаков колита у 13,6% пациентов с острым гастроэнтеритом и у 25,5% острым энтеритом, изменения в окончательный диагноз внесены не были. А в тех случаях, когда в диагнозе отмечено наличие колита, копрологические признаки отсутствовали у 50,6% больных острым гастроэнтероколитом 46,1% — острым энтероколитом.

Диагностические посевы испражнений выполнялись у 49,0% пациентов двукратно, 23,5% — трехкратно и 17,0% — однократно. С увеличением степени тяжести эпизода ОКИ увеличивалась доля пациентов, у которых диагностические исследования проводились однократно. Так, при легком течении заболевания в 57,5% случаев выполнены три и более диагностических посева испражнений для выявления патогенной микрофлоры и всего лишь в 18,8% случаев исследования выполнялись однократно. При средней степени тяжести инфекции трехкратные посевы проведены в 19,9%, а однократные — в 15,6% случаев, в то время как у 64,5% больных выполнено два посева. При тяжелом течении заболевания в 44,4% случаев микробиологические исследования выполнены лишь один раз. Вместе с тем серологические исследования с целью установления этиологии заболевания проводятся чаще при тяжелом течении болезни — 58,54%, чем при среднетяжелом — 25,2% и легком — 19,22% (p < 0,001). В абсолютном большинстве случаев диагностические серологические тесты выполняются однократно — 70,9%. Несмотря на то, что чаще всего этот вид обследования назначается при тяжелом течении заболевания, именно в этих случаях у 85,1% больных исследования проводятся однократно.

Дополнительные микробиологические исследования для выявления этиологического агента данного эпизода диареи проводились у небольшого числа пациентов. Так, посев кала для выявления иерсиний (Yersinia enterocolitica и Y. pseudotuberculosis) выполнен у 2,3% обследованных больных, посевы крови — у 15,1%, желчи — 0,1%, рвотных масс — 0,5%. Исследование кала на ротавирусы проведено у 21,0% пациентов, исследование кала на дисбактериоз — 1,0%.

Абсолютное большинство больных ОКИ получают антибактериальные препараты: так, при легком течении заболевания этиотропная терапия проводилась у 84,9% пациентов, среднетяжелом — 90,8% и тяжелом — 93,9%, только один антибиотик получали 54,7% пациентов. Чем тяжелее протекало заболевание, тем реже этиотропное лечение проводилось в режиме монотерапии — 70,6% при легкой степени тяжести, средней — 68,6% и тяжелой — 29,1%. При этом в военных стационарах монотерапия проводилась почти в два раза чаще, чем в гражданских, — 72,8% против 42,3%.

Чаще всего при ОКИ назначались фторхинолоны — 56,5% от всех назначений антимикробных средств, в том числе ципрофлоксацин — 44,7%, офлоксацин — 8,7% и норфлоксацин — 3,1%. Продолжают применять аминогликозиды: так, 22,3% всех назначений составил гентамицин; доля нитрофуранов не превышает 10% — фуразолидона — 4,7%, Фталазола — 2,9% и Фурадонина — 1,8%, а доля хлорамфеникола составила 3,4%. Повторные курсы этиотропной терапии назначались чаще всего при тяжелом течении инфекции — 15,9% и существенно реже при легкой — 3,7% (p < 0,001) и средней степени тяжести — 6,2% (p < 0,01).

Проведенный опрос врачей позволил установить, что основными критериями выбора антимикробных средств при ОКИ являются действие на основных возбудителей (35,7% ответов), хорошая переносимость (22,7%) и проникновение в кишечник (20,9%). Препаратами выбора для лечения острой дизентерии по мнению опрошенных являются ципрофлоксацин (31,3% ответов), фуразолидон (25,3%), гентамицин (12,6%) и нифуроксазид (9,5%). А в качестве препаратов выбора для лечения сальмонеллеза названы ципрофлоксацин — 31,5%, гентамицин — 15,8%, фуразолидон — 11,3% и хлорамфеникол — 11,1%. Препаратами выбора для лечения ОКИ неустановленной этиологии по мнению опрошенных специалистов являются нитрофураны (32,4%), фторхинолоны (28,3%) и существенно реже назывались аминогликозиды (11,9%). Цефтриаксон при ОКИ респонденты выбирали в 3,9-5,6% случаев.

В случае установления этиологии эпизода ОКИ трудностей с выбором этиотропной терапии в большинстве случаев не возникает. При острой дизентерии и сальмонеллезе выбор более чем в половине случаев осуществляют в пользу фторхинолонов. Однако в Российской Федерации доля случаев ОКИ установленной этиологии составляла в 2007 году 34,19%. В свободном доступе имеется информация о заболеваемости по следующим группам; брюшной тиф и другие сальмонеллезные инфекции; бактериальная дизентерия (шигеллез); энтеровирусные инфекции, псевдотуберкулез, ОКИ, вызванные установленными бактериальными, вирусными возбудителями, а также пищевые токсикоинфекции установленной этиологии; ОКИ, вызванные неустановленными инфекционными возбудителями, пищевые токсикоинфекции неустановленной этиологии.

С какими же еще микроорганизмами и простейшими могут быть связаны эпизоды кишечной инфекции? Так, например, в США около 50% пищевых вспышек острого гастроэнтерита связаны с норовирусами, ежегодно регистрируются случаи других вирусных инфекций, в том числе ротавирусной, астровирусной и др., а также заболевания, вызванные патогенными эшерихиями, кампилобактерами, листериями, криптоспоридиями, циклоспорами и др. К сожалению, в Российской Федерации получить информацию по ряду возбудителей не представляется возможным.

С точки зрения необходимости проведения этиотропной терапии и выбора конкретного этиотропного средства наибольший интерес представляет группа ОКИ неуточненной природы, протекающих с картиной поражения тонкой и одновременно толстой кишки — чаще всего это острый гастроэнтероколит и острый энтероколит. В связи с возможной бактериальной этиологией таких случаев актуальным становится определение возможного перечня антимикробных средств, активных в отношении прежде всего грамотрицательных микроорганизмов. Помимо фторхинолонов в эту группу входят цефалоспорины III поколения, прежде всего цефтриаксон, а также макролиды (азитромицин, эритромицин). В России активно применяются препараты нитрофуранового ряда, хотя в зарубежных рекомендациях кроме ко-тримоксазола другие средства не рекомендуются.

Сомнений в целесообразности выбора фторхинолонов в такой ситуации нет, но выбор альтернативного средства представляет определенные трудности. В таких случаях требуется, с одной стороны, широкий спектр активности препарата при достаточной безопасности его применения. С другой стороны, при отсутствии транслокации возбудителя из кишечника в абсолютном большинстве случаев целесообразно применение препаратов с преимущественно местным характером действия, т. е. плохо всасывающихся или невсасывающихся.

Среди невсасывающихся в желудочно-кишечном тракте антимикробных препаратов наиболее известны ванкомицин, неомицин, полимиксин М и нифуроксазид. К замедленно всасывающимся относятся тетрациклины (хлортетрациклин) и хлорамфеникол; к ограниченно всасывающимся — ампициллин. Высокие концентрации антибиотика в кишечнике могут создаваться за счет секреции с желчью и/или желудочным соком, к таким средствам относятся фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин), нитрофураны (фуразолидон), тетрациклины (доксициклин) и метронидазол. В связи с высоким уровнем резистентности микрофлоры, низким уровнем безопасности и высокой частотой нежелательных лекарственных реакций и взаимодействий неомицин, полимиксин М, хлортетрациклин и доксициклин, а также левомицетин и ампициллин при ОКИ имеют лишь исторический интерес. Ванкомицин и метронидазол имеют ограниченное применение — преимущественно для лечения Clostridium difficile — ассоциированных заболеваний.

Фуразолидон продолжают применять при лечении кишечных инфекции и в настоящее время, хотя он и обладает достаточно узким спектром безопасности и почти полностью метаболизируется в печени, создавая дополнительную нагрузку на детоксицирующие системы. Более безопасными являются новые нитрофураны — нифурател (Макмирор) и нифуроксазид (Эрсефурил, Энтерофурил). Первый после приема быстро абсорбируется из ЖКТ и также подвергается биотрансформации в печени и в мышечной ткани, полностью выводится с мочой (30-50% в неизмененном виде). Нифуроксазид практически не всасывается, менее токсичен по сравнению с фуразолидоном и создает более высокие концентрации в кишечнике. Вместе с тем ряд фармакокинетических параметров для нитрофуранов изучен недостаточно, в том числе вопросы проникновения через гистогематические барьеры, в частности через плацентарный барьер и т. д. (Падейская Е. Н., 2004).

Возможной альтернативой фторхинолонам при неинвазивных диареях может рассматриваться новый для отечественного рынка препарат — рифаксимин (Альфа Нормикс), являющийся полусинтетическим производным рифамицина SV. Фармакокинетические исследования рифаксимина выполнены на здоровых добровольцах (Descombe J. J. et al., 1994; Исследование FDA, 2004), а также на пациентах с язвенным колитом (Rizzello F. et al., 1998; Gionchetti P. et al., 1999), пациентах с печеночной энцефалопатией (Исследование FDA, 2004) и при экспериментально индуцированном шигеллезе (Taylor D. N. et al., 2003; Исследование FDA, 2004). Так, установлено, что при оральном приеме 400 мг рифаксимина натощак здоровыми волонтерами концентрация препарата в крови была ниже минимального определяемого предела 2,5 нг/мл в 50% случаев. Пиковые концентрации рифаксимина в плазме после 3-й и 9-й последовательных доз при экспериментальном шигеллезе составляли 0,81-3,4 нг/мл в первый день и 0,68-2,26 нг/мл на третий. При язвенном колите назначение рифаксимина в дозе 400 мг приводило к выделению с мочой около 0,009% полученной дозы, т. е. практически того же количества, что и у здоровых добровольцев.

Немаловажным является тот факт, что при применении в стандартных суточных дозах концентрация препарата в кале составляет 4000-8000 мкг/г, что в 160-250 раз превышает МПК90 для различных бактериальных энтеропатогенных агентов. Благодаря столь высоким концентрациям препарат эффективно подавляет жизнедеятельность таких аэробных бактерий, как Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia enterocolica, Proteus spp., Vibrio cholerae, а также анаэробов — Clostridium perfrigens, C. difficile, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Bacteroides fragilis, Bacteroides spp. и Helicobacter pylori.

Как и другие представители семейства рифамицина, рифаксимин является специфическим ингибитором РНК-синтетазы путем подавления бета-подгруппы ДНК-зависимой РНК-полимеразы за счет нарушения обмена ионов магния. Формирование резистентности к рифаксимину связано с хромосомными изменениями, в отличие от плазмидно-опосредованной устойчивости к аминогликозидам (неомицин или бацитрацин). Частота подобных мутаций выше у грамположительных кокков, чем у грамотрицательных энтеробактерий. В отличие от плазмидного механизма формирования резистентности хромосомный характер устойчивости микрофлоры к рифаксимину имеет меньшую частоту возникновения и ведет к формированию менее жизнеспособных штаммов, самостоятельно элиминирующихся из кишечника в течение нескольких недель после завершения приема препарата. Кроме того, в исследованиях DuPont H.L. и Jiang Z.D.было показано, что грамположительные (в частности, энтерококки) и грамотрицательные (например, E. coli) микроорганизмы при коротких курсах терапии — 3-5 дней — не изменяют чувствительность к рифаксимину.

Низкие сывороточные концентрации рифаксимина обеспечивают минимальное влияние на механизмы метаболизма ксенобиотиков, но, помимо этого, Альфа Нормикс не подавляет человеческие печеночные изоферменты цитохрома Р450, 1A2, 2A6, 2B6, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 и 3A4 и, кроме того, имеет структурное сходство с лигандами, активирующими pregnane X receptor gene (PXR), что способствует частичному усилению метаболизма других ксенобиотиков.

Важным свойством антибиотиков является наличие или отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами. Так, рифаксимин, в отличие от рифампицина, например, не изменяет фармакокинетику этинилэстрадиола и норгестимата, бензодиазепинов, противомалярийных средств и др.

Рифаксимин (Альфа Нормикс) может применяться и в лечебных, и в профилактических целях, основным показанием для него являются диареи путешественников. При этом терапевтическая эффективность рифаксимина сопоставима с эффективностью ципрофлоксацина. Так, по данным DuPont H. L. и соавт. (1999) при назначении рифаксимина в дозе 400 мг два раза в сутки и ципрофлоксацина в дозе 500 мг дважды в сутки в течение трех дней не выявлено достоверных различий переносимости препаратов, а время от начала лечения до последнего неоформленного стула было сравнимым в обеих группах, медиана составила 27,3 часа и 26 часов в группах рифаксимина и ципрофлоксацина соответственно (р = 0,334).

Одним из возможных направлений повышения эффективности терапии диареи путешественников является применение антиперистальтических препаратов одновременно с антибиотиком. Так, ранее было показано, что одновременное назначение азитромицина и лоперамида позволяет сократить продолжительность диареи с 34 часов до 11 часов (p = 0,0002) по сравнению с монотерапией азитромицином. Аналогичные данные были получены Dupont H. L. и соавт. (2007) при сравнении эффективности комбинированной терапии рифаксимином и лоперамидом. Среднее время от начала терапии до последнего неоформленного стула при назначении рифаксимина по 200 мг 3 раза в сутки в течение трех дней составило 32,5 ± 4,14 ч, в то время как при лечении рифаксимином одновременно с лоперамидом в дозе 4 мг первый прием и затем по 2 мг после каждого неоформленного стула — 27,3 ± 4,13 ч, а при лечении только лоперамидом по такой же схеме — 69 ± 4,11 ч (р = 0,0019). Средняя частота стула при комбинированной терапии рифаксимином-лоперамидом составила 3,99 ± 4,28 по сравнению с монотерапией рифаксимином — 6,23 ± 6,90 (р = 0,004), только лоперамидом — 6,72 ± 6,93 (р = 0,002).

Профилактическое действие рифаксимина изучалось и при шигеллезе. Так, Taylor D. N. с соавторами (2004) в экспериментальном исследовании показали, что после приема 4 доз рифаксимина, назначаемого по 200 мг 3 раза в день, при инфицировании добровольцев Shigella flexneri 2a (в дозе 1000-1500 КОЕ) клиническая картина острой дизентерии не развивалась и колонизации кишечника возбудителем не происходило. В то время как у добровольцев, получавших плацебо, в 60% случаев развивалась диарея, в т. ч. у 10% полная картина острой дизентерии, а у 50% шигеллы продолжительное время колонизировали толстую кишку (р = 0,001 по критерию Фишера).

Таким образом, рифаксимин (Альфа Нормикс) является неабсорбируемым антибиотиком местного действия с широким спектром антимикробной активности, хорошей переносимостью и безопасностью. Показана высокая клиническая и микробиологическая эффективность препарата при диареях путешественников и нетяжелом шигеллезе. Определенный интерес представляют данные об активности Альфа Нормикса в отношении простейших с точки зрения применения препарата при бактериально-протозойных инвазиях.

Таким образом, практическая деятельность инфекционистов не в полной мере соответствует официальной доктрине лечения ОКИ, излагаемой в учебниках для медицинских ВУЗов и руководствах по инфекционным болезням, приказах, методических рекомендациях и указаниях. Чем тяжелее протекает данный эпизод диарейной инфекции, тем реже в полном объеме выполняются рекомендованные диагностические исследования, тем чаще применяется комбинированная этиотропная терапия. Чаще всего для лечения ОКИ инфекций применяют три группы антимикробных препаратов — фторхинолоны, аминогликозиды и нитрофураны. Появление на отечественном рынке невсасывающегося антибиотика рифаксимина (Альфа Нормикс), эффективного при лечении прежде всего неинвазивных и нетяжелых инвазивных диарей, позволяет оптимизировать выбор этиотропных средств при ОКИ, прежде всего неустановленной природы.

С. М. Захаренко,

Воздействие на возбудителя инфекции осуществляются с помощью специфических и неспецифических методов. Специфические методы лечения включают применение препаратов, действие которых направлена на единственный вид микроорганизма - лечебные сыворотки, иммуноглобулины и гамма-глобулины, иммунная плазма, бактериофаги и лечебная вакцина.

Лечебные сыворотки содержат антитела к микроорганизмам (антимикробные сыворотки) или к бактериальным токсинам (антитоксические сыворотки - противоботулиническая, противогангренозная, противодифтерийная, противостолбнячная) и вырабатывается из крови иммунизированных животных. Сыворотка крови таких животных служит материалом для получения препаратов специфических гамма-глобулинов, содержащих очищенные антитела высоких титрах (противолептоспирозный, противосибиреязвенный, противостолбнячный, противочумный).

Специфические иммуноглобулины получают из крови иммунизированных доноров или реконвалесцентов инфекционных заболеваний (антирабический, противогриппозный, противодифтерийный, противокоревой, противостафилококковый, противостолбнячный, противоэнцефалитный). Гомологичные иммунные препараты имеют преимущества – длительно циркулируют в организме (до 1 – 2 месяцев) и не обладают побочными эффектами. В ряде случаев применяют плазму крови иммунизированных доноров или реконвалесцентов (антименингококковая, антистафилококковая и др.).

Бактериофаги . В настоящее время применяются в основном при кишечных инфекциях в качестве дополнительного средства лечения и в ограниченном масштабе.

Вакцинотерапия . Как метод терапии инфекционных болезней направлена на специфическую стимуляцию защитных механизмов. Обычно вакцины применяют в лечении хронических и затяжных форм инфекционных болезней, при которых выработка иммунных механизмов в процессе естественного течения инфекций является недостаточной для освобождения организма от возбудителя (хронический бруцеллез, хронический токсаплазмоз, рецидивирующая герпесвирусная инфекция), и изредка при острых инфекционных процессах (при брюшном тифе, для профилактики хронического реконвалесцентного бактерионосительства). В настоящее время вакцинотерапия уступает более совершенным и безопасным методам иммунотерапии.

Этиотропное лечение

В качестве этиотропного лечения используются различные семейства и группы антибактериальных препаратов. Показанием к применению антибиотиков является присутствие в организме такого возбудителя, с которым сам организм не справится, или под влиянием которого возможно развитие серьезных осложнений.

Воздействие на возбудителя заключается в назначении различных лекарственных препаратов: не только антибиотиков, но и химиопрепаратов . Это лечение направлено на уничтожение или подавление роста болезнетворных микробов. Существование большого количества антибактериальных препаратов обусловлено многообразием патогенных бактерий.

Любой антибактериальный препарат применяется в какой-то мере вынужденно, иногда по жизненным показаниям. Главное, что мы ожидаем от назначения лекарства - это его действие на возбудитель. Однако и для организма человека любой химиопрепарат и антибиотик не всегда является безопасным. Отсюда вывод - антибактериальный препарат следует назначать строго по показаниям .

Антибиотики по механизму действия подразделяются на три группы - ингибиторы синтеза клеточной стенки микро­организма; ингибиторы синтеза микробных нуклеиновых ки­слот и белка: препараты, нарушающие молекулярную структу­ру и функцию клеточных мембран. По типу взаимодействия с микробными клетками разли­чают бактерицидные и бактериостатические анти­биотики.

По химическому строению антибиотики распреде­ляются на несколько групп: аминогликозиды (гентамицин, канамицин и др.), ансамакролиды (рифамицин, рифампицин и др.), беталактамы (пенициллины, цефалоспорины и др.). мак­ролиды (олеандомицин, эритромицин и др.), полиены (амфотерицин В, нистатин и др.), полимиксины (полимиксин М и др.), тетрациклины (доксициклин, тетрациклин, и др.), фузидин, хлорамфеникол (левомицетин) и др.

Наряду с природными препаратами все большее распространение получают синтетические и полусинтетические препараты 3-го и 4-го поколений , обла­дающие высоким антимикробным эффектом, устойчивостью к воздействию кислот и ферментов. В зависимости от спектра противомикробного действия антибиотиков выделяют ряд групп препаратов:

- антибиотики эффективные в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков (менингококки, стрепто- и стафилококки, гонококки) и некоторых грамположительных бактерий (коринобактерии, клостридии) – бензилпенициллин, бициллин, оксациллин, метициллин, цефалоспорины I поколения, мак­ролиды, линкомицин, ванкомицин и другие;

- антибиотики ши­рокого спектра действия в отношении грамположительных и грамотрицательных палочек - полусинтетические пеницил­лины (ампициллин и др.), хлорамфеникол, тетрациклины, цефалоспорины II поколения; антибиотики с преимущественной активностью в отношении грамотрицательных палочек - полимиксины, цефалоспорины III поколения;

- противотуберку­лезные антибиотики - стрептомицин, рифампицин и другие;

- противогрибковые антибиотики - леворин, нистатин, амфотерицин В, акоптил, дефлюкан, кетоконазол и др.

Несмотря на разработку новых высокоэффективных анти­биотиков, их применение не всегда является достаточным для излечения больных, поэтому в настоящее время сохранили свою актуальность химиопрепараты различных групп - про­изводные нитрофуранов, 8-оксихинолина и хинолона, сульфаниламиды и сульфоны и др.

Нитрофурановые препараты (фуразолидон, фурадонин, фурагин, фурацилин и др.) обладают широким антибактериаль­ным и противопротозойным эффектом, способностью к внут­риклеточному проникновению, они нашли применение при лечении многих инфекционных заболеваний кишечника и мо­чевых путей и в качестве местного антисептического средства.

8-оксихинолиновые производные (мексаза, мексаформ, хлорхинальдон, 5-НОК и налидиксовая кислота) эффективны в отношении многих бактериальных, протозойных и грибковых возбудителей кишечных и урогенитальных заболеваний.

Хинолоновые производные , а именно фторхинолоны (ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин и др.) в настоящее время занимают одно из ведущих мест среди антибактериальных препаратов в связи с их высоким антимикробным эффектом в отношении многих грамположительных и грамотрицательных аэробных и ана­эробных бактерий и некоторых простейших, в том числе с внутриклеточной локализацией, а также в связи с их малой токсичностью и медленным формированием к ним лекарст­венной устойчивости у микроорганизмов.

Сульфаниламидные (сульгин, сульфадимезин, сульфадиметоксин, сульфапиридазин, фталазол и др.) и сульфоновые пре­параты (диафенилсульфон, или дапсон, и др.) используются для лечения широкого круга заболеваний кишечника, дыха­тельной, мочевыделительной и других систем, вызываемых грамположительными и грамотрицательными бактериями или простейшими. Однако применение этой группы препаратов ограничено из-за частого возникновения различных осложне­ний. Высоким антибактериальным эффектом и меньшим по­бочным действием обладают препараты нового поколения - сочетания сульфаниламидов и триметоприма - котримоксазолы (бактрим, бисептол, гросептол, септрим и др.), которые могут использоваться самостоятельно или в сочетании с дру­гими антибактериальными средствами.

Противовирусные препараты , арсенал которых быстро по­полняется новыми и высокоэффективными средствами, принад­лежат к различным химическим группам и оказывают воздей­ствие на различные этапы жизненного цикла вирусов. В кли­нической практике наиболее широкое применение получили химиопрепараты для лечения гриппа (амантадин, арбидол, ремантадин и др.), герпетических инфекций (ацикловир, ва-лацикловир, ганцикловир, полирем и др.), вирусных гепати­тов В и С (ламивудин, рибавирин, ребетол, пегинтрон и др.), ВИЧ-инфекции (азидотимидин, зидовудин, невирапин, саквинавир, эпивир и др.). Современная терапия вирусных инфекций включает использование интерферонов (лейкоцитарный человеческий интерферон. рекомбинатные препараты - интрон А, реаферон, роферон, реальдирон и др.), оказывающих как противовирус­ный, так и выраженный иммуномодулирующий эффект.

Терапевтический эффект зависит от рационального соче­тания препаратов различных групп, обладающих сочетанным действием, от способа и правильного режима введения ле­карственного средства, обеспечивающих максимальную его концентрацию в области патологического процесса, от фармакокинетических и фармакодинамических характеристик при­меняемых препаратов и функционального состояния систем организма, участвующих в метаболизме применяемых меди­каментов.

Активность антибактериальных препаратов может существенно зависеть от типа их взаимодействия с другими ме­дикаментами (например, уменьшение эффективности тетра­циклина под влиянием препаратов кальция, фторхинолонов при использовании антацидных препаратов и т. д.). В свою очередь антибиотики могут изменять фармакологическое дей­ствие многих лекарственных средств (например, аминогликозиды повышают эффект миорелаксантов, левомицетин усили­вает действие антикоагулянтов и т. д.).

Патогенетическая терапия

Необходимо проводить также и патогенетическую терапию, направленную на устранение возникших в организме болезнетворных цепных реакций. В этой связи важным является восстановление нарушенных функций органов и систем, что означает воздействие на отдельные звенья патогенеза. Такое лечение включает в себя правильное питание, снабжение достаточным количеством витаминов, лечение противовоспалительными средствами, сердечными препаратами, лекарствами, успокаивающими нервную систему и т. д. Порой эта укрепляющая терапия играет ведущую роль в восстановлении сил больного, особенно, когда человек уже избавился от болезнетворного микроба.

Показанием к лечению нарушенного обмена веществ (патогенетическая фармакотерапия) является такое изменение функций органов и систем, когда они не могут быть выправлены самим организмом с помощью общегигиенических и диетических назначений. Основным направлением патогенетического лечения явля­ется дезинтоксикационная терапия , которая в зави­симости от степени тяжести интоксикационного синдрома мо­жет проводиться с помощью инфузионного, энтерального, эф­ферентных методов и их сочетаний. К патогенетическому лечению следует отнести и регидратационную терпию при сильных обезвоживаниях организма (холера, сальмонеллез, пищевые токсикоинфекции и др.).

Инфузионный метод дезинтоксикационной терапии осу­ществляется с помощью внутривенного, реже внутриартериального введения кристаллоидных (глюкоза, полиионные, Рингера, физиологический, и др.) и коллоидных (альбумин, аминокислоты, реамберин, декстраны - рео- и полиглюкин, желатиноль, мафусол и др.) растворов. Принцип управляемой гемодилюции предусматривает наряду с введением раство­ров применение диуретических препаратов, обеспечивающих усиленное выведение токсинов с мочой. Регидратационная терап ия предусматривает введение (внутривенное или энтеральное) солевых растворов в зависимости от степени обезвоживания.

Энтеральный метод реализуется путем перорального (иног­да через назогастральный зонд) введения кристаллоидных рас­творов, энтеросорбентов (активированный уголь, лигносорб, ионообменные смолы, полифепан, полисорб, энтеродез и др.).

Эфферентные методы детоксикации проводятся как пра­вило при наиболее тяжелых формах заболеваний с помощью экстракорпоральных способов лечения (гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез и др.).

Наряду с дезинтоксикацией осуществляется коррекция вы­явленных нарушений водно-электролитного, газового и кис­лотно-основного гомеостаза, углеводного, белкового и жиро­вого обмена, гемокоагуляции, гемодинамических и нейропсихических расстройств.

Повышение иммунобиологической резистент­ности достигается проведением комплекса мероприятий, включающего рациональный физический и диетический режим, назначение адаптогенов, витаминов и микроэлементов, а также физи­ческие методы лечения (например, лазерное или ультрафиоле­товое облучение крови, гипербарическая оксигенация и др.).

Широкое применение нашли бактерийные препараты - эубиотики , способствующие восстановлению нормальной мик­рофлоры человека (бифидум-, коли-, лактобактерин, бактисубтил, энтерол, нарине и др.).

При атипичном течении болезни по показаниям применяют иммунокорригирующие препараты - донорские иммуноглобулин и полиглобулин, иммуномодуляторы (цитомедины - т-активин, тималин и тимоген, интерлейкины; бактериальные полисахариды - пирогенал и продигиозан; интерфероны и индукторы интерфероногенеза - циклоферон, неовир, амиксин и др.) или иммуносупрессоры (азатиоприн, глюкокортикостероидные гормоны, Д-пеницилламин и др.).

Патогенетическая терапия часто сочетается с применени­ем симптоматических средств - обезболивающих и противо­воспалительных, жаропонижающих, противозудных и местно-анестезирующих препаратов.

Общеукрепляющее лечение. Применение витаминов у инфекционных больных несомненно полезно, но оно не вызывает решающего перелома в течении инфекционной болезни. На практике ограничиваются применением трех витаминов (аскорбиновой кислоты, тиамина и рибофлавина) или больным дают поливитаминные драже.

Осложнения лекарственной терапии инфекционных больных

Лечение инфекционных больных может осложниться по­бочными эффектами лекарственных средств, а также развити­ем лекарственной болезни в виде дисбактериоза, поражений иммуноаллергического (анафилактический шок, сывороточ­ная болезнь, отек Квинке, токсико-аллергический дерматит, васкулит и др.), токсического (гепатит, нефрит, агранулоцитоз. энцефалопатия и др.) и смешанного генеза, обусловленных ин­дивидуальной или извращенной реакцией пациента на данный препарат или продукты его взаимодействия с другими медика­ментами.

Лекарственная болезнь наиболее часто возникает в процессе этиотропного лечения специфическими и химиотерапевтическими препаратами. Наиболее опасным проявлени­ем лекарственной болезни является анафилактический шок.

Сывороточная болезнь развивается в случаях повторного введения аллергена (обычно лечебных сывороток, гаммаглобулинов, реже иммуноглобулинов, пенициллина и других ме­дикаментов). Она характеризуется воспалительным пораже­нием сосудов и соединительной ткани.

При повторном введении антигена в организме вырабаты­ваются антитела различных классов и видов. Они образуют циркулирующие иммунные комплексы, которые откладыва­ются на участках сосудистой стенки, активируют комплемент. Это приводит к повышению проницаемости сосудов, инфильт­рации сосудистой стенки, сужению или закупорке просвета кровеносных капилляров почечных клубочков, миокарда, лег­ких и других органов, поражению сердечных клапанов и сино­виальных оболочек. Через 3-7 дней после появления антител в крови иммунные комплексы и антиген удаляются, наступает постепенное выздоровление.

Осложнения сывороточной болезни в виде полиневритов, синовиитов, некрозов кожи и подкожной клетчатки, гепатита наблюдаются редко.

Дисбактериоз как одна из форм лекарственной болезни развивается обычно вследствие применения антибактериаль­ных препаратов, преимущественно антибиотиков широкого спектра действия. Дисбактериоз подразделяют по характеру нарушения био­ценоза: кандидозный, протейный, стафилококковый, колибациллярный, смешанный. По степени изменения микрофлоры выделяют компенсированный, суб- и декомпенсированный ва­рианты, которые могут протекать в виде локализованного. распространенного и системного (генерализованного или сеп­тического) процессов. Наиболее часто развивается кишечный дисбактериоз.

Нарушение кишечной микрофлоры приводит к расстрой­ству процессов пищеварения, способствует развитию синдро­ма нарушения всасывания, обусловливает появление эндо­генной интоксикации и сенсибилизации к бактериальным антигенам. Кроме того, может служить причиной вторичного иммуноде­фицита, воспалительных процессов в различных отделах пи­щеварительного тракта.

Кишечный дисбактериоз в большинстве случаев проявля­ется учащенным жидким или полуоформленным стулом, бо­лями или дискомфортом в животе, метеоризмом, на фоне ко­торых постепенно развиваются снижение массы тела, признаки гиповитаминоза в виде глоссита, хейлита, стоматита, сухости и ломкости кожи, а также астения и анемия. У многих пациен­тов дисбактериоз служит ведущей причиной длительного суб­фебрилитета. При ректороманоскопии можно выявить воспа­лительные и субатрофичные изменения слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок. В случае колонизации кишки анаэробами Cl. difficile выявляется псевдомембранозный ко­лит, при кандидозном дисбактериозе на слизистой оболочке кишки обнаруживаются крошковидные или сливающиеся на­ложения белого цвета и полипозные образования.

Орофарингеальный (ротоглоточный) дисбактериоз прояв­ляется дискомфортом и ощущением жжения в полости ротоглотки, нарушением глотания. При осмотре обнаруживаются гиперемия и сухость слизистой оболочки ротоглотки, глоссит, хейлит, а в случае кандидоза определяются творожистые на­леты.

Страница 16 из 20

Этиотропное лечение, био- и ферменто-препараты, бактериофаготерапия

Этиотропное лечение ОКИ осуществляется назначением антибактериальных препаратов. Современная практическая медицина использует огромное количество фармакологических препаратов. Клиническое осмысливание их подбора лежит воснове правильного подхода к назначению лекарственных средств с учетом спектра их действия.

В последнее десятилетие существенно пересмотрены принципы этиотропной терапии ОКИ, что выразилось в значительном ограничении показаний к назначению антибиотиков. Сформировалась точка зрения, что легкие и даже среднетяжелые фермы болезни у детей раннего возраста протекают более благоприятно без применения антибиотиков. Антибиотики угнетают жизнедеятельность микробов, но подавляют иммунологические реакции организма, способствуют развитию дисбактериозов. Отрицательным их влиянием является затягивание клинических проявлений заболевания, удлинение периода выделения возбудителя, замедление процессов репарации.

Показанием для назначения антибиотиков являются тяжелые и среднетяжелые формы болезни у детей младшего возраста, их назначают больным, ослабленным предшествующими заболеваниями, и при смешанных кишечных инфекциях. При назначении антибиотиков необходимы тщательный анамнез, клинический анализ эффективности, учет чувствительности. Основные принципы при применении антибактериальных препаратов:

1. Применение препаратов, к которым имеется чувствительность возбудителя, вызвавшего ОКИ. Для этого целесообразен ежеквартальный анализ чувствительности возбудителей в каждой местности.

2. Создание необходимой оптимальной концентрации лечебного препарата в месте локализаций возбудителя в кишечнике, что достигается применением препарата через рот в достаточной дозе и при определенной кратности.

3. Парентеральное введение препаратов оправдано только при тяжелых формах болезни - с признаками генерализации инфекции; при нейротоксикозах, упорной рвоте, септическом течении и воспалительных осложнениях.

4. Циклично-курсовой метод не должен быть длительным. Курс лечения - 5-7 дней.

5. При большинстве ОКИ целесообразна монотерапия. При комбинации нескольких препаратов, что показано, когда трудно решить вопрос о характере процесса (локализованная или генерализованная форма), при особой тяжести болезни, обязательно следует учитывать их синергидность.

6. Проводить профилактические мероприятия против возможных побочных реакций и осложнений (нефро-, ототоксичность, сенсибилизация, дисбактериоз).

Следует обратить особое внимание на малую эффективность и даже опасность назначения антибиотиков с целью профилактики. Они подавляют жизнедеятельность естественной бактериальной флоры кишечника, делают более доступными для патогенных микробов рецепторы на поверхности слизистой оболочки кишечника.

Антибактериальная терапия новорожденных должна проводиться с учетом недостаточной зрелости их экскреторных механизмов, энзиматических систем; большого объема внеклеточной жидкости; факторов, воздействующих на всасывание, распределение, выделение и метаболизм в организме. Интервалы между введением препаратов удлиняются до 6-8-и или даже 12-и часов.

Дифференцировать этиотропную терапию позволяют современные представления о различных патогенетических механизмах ОКИ. При заболевании с преобладанием водянистой диареи в антибактериально терапии нуждаются только дети раннего возраста с тяжелыми формами болезни. Целесообразно применять полимиксина М сульфат, мономицин, канамицина сульфат в течение 5-и дней. При колите и энтероколите антибактериальная терапия показана при тяжёлых и среднетяжелых формах болезни.

Препаратами выбора являются фуразолидон полимиксина М сульфат, мономицин, канамицина сульфат, ампициллина натриевая соль.

При дизентерии показанием к применению антибиотиков являются тяжелые формы болезни независимо от возраста, относительным показанием - среднетяжелые формы. При легких и легчайших формах болезни антибиотики.не показаны. Длительность применения препаратов - 5 дней. Однако, при выраженности местного процесса эти сроки удлиняются. При затяжном рецидивирующем течении заболевания антибиотики показаны в случаях острого рецидива.

При сальмонеллезе антибиотики показаны при тяжелом течении гастроинтестинальной формы болезни во всех случаях и во всех возрастных группах, при среднетяжелых формах - у детей до 2-х лег. В тяжелых случаях, когда трудно решить вопрос о характере инфекционного процессa возможно сочетанное применение препаратов перорально и парентерально. Препаратами выбора являются полимиксина М сульфат, ампициллин натриевая соль, левомицетина сукцииат натрия, невиграмон, бактрим. При тяжелых формах болезни, виутрибольничном инфицировании, выделении полирезистентных возбудителей могут быть рекомендованы гентамицина сульфат, амихацин, сизомицин, рифампицин.

При кишечной коли-инфекции тактика лечения определяется принадлежностью эшерихий. При ЭПКП и ЭТКП показана антибиотикотерапия, применяемая при тяжелых и среднетяжелых формах болезни. Наиболее эффективными являются полимиксина М сульфат, канамицина сульфат, невиграмон. При подозрении на внутрибольничное инфицирование целесообразно энтеральное применение гентамицина. При наиболее тяжелых формах болезни у детей первых 3-х мес. жизни рекомендуется сочетание энтерального применения химиопрепаратов с парентеральным введением ампициллина натриевой соли, карбенициллина, гентамицина сульфата, кетацефа, клафорана, полимиксина В сульфата. При энтероинвазивных штаммах кишечных палочек тактика лечения такая же как и при дизентерии. Дозы и способы введения антибактериальных средств при лечении ОКИ у детей представлены в таблице 5.

Таблица 5 Дозы и способы введения антибактериальных средств при лечении острых кишечных инфекций у детей

В периоде репарации в лечебный комплекс включаются ферменты в возрастных дозировках: ораза, панзинорм, панкреатин, фестал, дигестал, энзистал, желудочный сок, абомин, мезим-форте.

С целью восстановления нормальной флоры кишечника и лечения дисбактериоза целесообразны биопрепараты: бифидум-бактерин, лактобактерин, колибактерин, бактисубтил. Как правило, биопрепараты назначаются после отмены антибиотиков за полчаса до еды. Однако, и в остром периоде заболевания применяют антибиотикорезистентный бифидумбактерин, лактобактерин, биоспорин. Детям в возрасте до 1-го года биоспорин назначают по две дозы в сутки. 1 ампула содержит две дозы. Содержимое ампулы растворяют в 50 мл кипяченой воды и делят на три приема. Детям от 1-го года до 2-х лет назначают 3 дозы на три приема, от 2-х до5-и лет - 4 дозы, детям старше 5-и лет - по 2 дозы 3 раза в сутки. Курс лечения составляет 10 дней: 3 дня, затем перерыв 2 дня, вновь назначение 3 дня, перерыв 2 дня, еще 4 дня прием биоспорина.

Для лечения ОКИ широкое применение нашли специфические бактериофаги: сальмонеллезный поливалентный, дизентерийный с покрытием, колипротейный, стафилококковый. Сальмонеллезный бактериофаг можно применять с первого дня болезни согласно инструкции. Курс лечения обычно длится 5-7 дней, но возможны повторные курсы через 3-4 дня. Дозы и способы применения бактериофагов четко изложены в инструкциях.

При ОКИ в остром периоде заболевания, но в большей степени в периоде репарации при легких формах болезни, когда антибиотикотерапия не всегда оправдана, применяется фитотерапия. Следует помнить, что в растениях содержатся микроэлементы, витамины, ферменты, вяжущие вещества и много других компонентов, передозировка которых небезопасна для ребенка. При передозировке возможны отравления и аллергические реакции. Чаще всего лекарственные растения назначают в виде отваров и настоев из высушенного сырья.

Традиционный способ приготовления отвара следующий: определенное количество высушенных и измельченных частей растения (чаще одну столовую ложку на стакан воды) высыпают в заранее подогретый на водяной бане эмалированный или из нержавеющей стали сосуд. Содержимое заливают кипяченой (лучше дистиллированной) водой комнатной температуры, сосуд закрывают крышкой и ставят на кипящую водяную баню, часто помешивая, на 30 минут. Затем через 10 минут процеживают либо фильтруют в горячем виде. Оставшуюся плотную массу отжимают и к полученной жидкости добавляют воду до необходимого объема. Для приготовления настоя измельченную траву заливают кипятком, настаивают два часа, процеживают. Настой пьют за 20-30 минут до еды. Отвары и настои относятся к скоропортящимся лекарственным формам, поэтому их следует готовить ежедневно.

Из растений, обладающих закрепляющим действием, у детей с ОКИ используют следующие: корневища аира, трава зверобоя, корни алтея, трава спорыш, тысячелистник, дубовая кора, ольховые шишки, сушеница топяная, черемуха обыкновенная (плоды), корни кровохлебки лекарственной, листья эвкалипта, ягоды и листья черной смородины, терн (кора, листья, цветы/плоды), крапива, мята, орех грецкий, мать-и-мачеха, календула. Указанные лекарственные растения содержат дубильные и слизистые вещества, оказывают противовоспалительное, антимикробное, тонизирующее и другие многосторонние действия.

При кишечном дисбактериозе необходимо воздействовать на химические процессы в кишечнике, изменить состав его микрофлоры, усилить борьбу с условно-патогенной флорой, повысить реактивность организма, так как при дисбактериозе наблюдается [Срыв адаптации и формируется, он чаще у детей с иммуннодефицитом.

В первую очередь, в питании ребенка необходимо исключить однообразное питание, рафинированные продукты; использовать свежие соки, овощи, фрукты, специи, кисломолочные продукты. В дальнейшем проводится расширение возрастного питания. При бродильных процессах следует на срок до 7-и дней не включать в рацион сахар; давать больным детям отвары овощей, а затем - творог, отварное мясо, крупяные каши, масло. При нормализации стула назначается обычное питание. Если имеет место гнилостное брожение рекомендуется водная пауза с приемом сладкого чая с лимонной кислотой, абрикосового сока, тертого яблока. После этого в течение 7-8-и дней даются: слизистые отвары, рисовый пудинг, картофельное пюре, 3-х-дневный кефир; показаны клюква, черная смородина, абрикосы, рябина, фитотерапия. Постепенно вводятся мясо, яйцо. При дисбактериозе назначаются биопрепараты, бактериофаги, биологические стимуляторы резистентности организма (лизоцим, пентоксил, натрия нуклеинат, элеутерококк, алоэ и др.).

Вопрос о выборе того или иного метода лечения должен решаться индивидуально. Вспомогательными средствами настоящей медицины являются наблюдение, терпение, настойчивость, критический подход в рассуждении у постели больного ребенка.