Principiile terapiei etiotrope. Tratament etiotrop - infecții intestinale acute la copii.

Terapia etiotropă este un tratament, sarcina principală a injecției este de a elimina sau slăbi cauza principală a bolii. Pentru asta, diverse medicamentele. Astfel, antibioticele și antidoturile și sulfonamidele și serurile hiperimune și multe alte medicamente pot fi medicamente pentru terapia etiotropă.

Terapia etiotropă a bolilor infecțioase

Această metodă constă în administrarea de antibiotice, sulfonamide, medicamente antiprotozoare sau antivirale. Aceștia pot fi atât agenți cu spectru larg, cât și medicamente specifice. Principiile principale ale terapiei etiotrope în cazul unei boli infecțioase:

• izolarea și identificarea agentului patogen;
• determinarea sensibilității agentului patogen la antibiotic;
• selectarea adecvată a medicamentului pentru tratamentul pacientului.

Respectând aceste reguli, puteți elimina din organism nu numai agentul patogen, ci și produsele activității sale vitale, care contribuie la o recuperare rapidă.

În unele cazuri, identificarea este efectuată, dar tratamentul începe înainte ca rezultatele să fie disponibile. Deci, terapia etiotropă a pneumoniei se concentrează mai întâi pe caracteristicile tabloului clinic sau ale datelor cu raze X, deoarece întârzierea poate provoca complicații.

Deoarece cauzele exacte ale sclerozei multiple sunt necunoscute, nu există încă un tratament cu adevărat etiotrop, adică un tratament care să elimine cauzele bolii. Cu toate acestea, se cunosc deja multe despre procesele de formare a plăcii și mai ales despre reacțiile autoimune, care sunt direct legate de deteriorarea bruscă a stării de sănătate a pacienților cu scleroză multiplă și de evoluția generală a bolii. Datorită acestui fapt, medicii au posibilitatea de a influența dezvoltarea procesului patologic, de a elimina anumite simptome, de a atenua cursul bolii și de a întârzia apariția complicațiilor și a consecințelor nedorite. În funcție de faza de dezvoltare a bolii și de caracteristicile cursului acesteia, se utilizează două tipuri de terapie etiotropă: tratamentul prescris în timpul unei exacerbări a bolii și tratamentul pe termen lung sau interval.

Tratament / prescris în timpul unei exacerbări a bolii

Deoarece natura inflamatorie a sclerozei multiple a devenit cunoscută, în timpul exacerbărilor au fost utilizate medicamente care inhibă dezvoltarea procesului inflamator. Scopul tratamentului prescris în timpul unei exacerbări este de a reduce durata unei exacerbări și, astfel, de a obține o îmbunătățire cât mai precoce posibilă a stării pacientului.

Cu cât durează mai scurt exacerbarea, cu atât apar mai puține, de regulă, tulburările funcționale de natură neurologică care apar în timpul exacerbărilor individuale (Tabelul 7). Cu cât manifestarea tulburărilor funcționale este mai puțin intensă, cu atât dimensiunile plăcilor formate sunt mai mici. Daunele minore pot fi mai probabil compensate de zonele sănătoase ale fibrelor nervoase. În zonele mici deteriorate, un proces de recuperare, adică procesul de remielinizare, poate avea loc mai rapid decât în ​​zonele mari. După o exacerbare, în timpul căreia a fost efectuat un tratament adecvat, starea pacientului se îmbunătățește mai rapid și mai vizibil decât după o exacerbare netratată.

Tabelul 7

A) Tratamentul prescris în timpul unei exacerbări

Vorbim despre o exacerbare dacă simptomele de deteriorare apar mai mult de o zi. În prima sau a doua zi, debutul unei exacerbări nu poate fi întotdeauna clar distins de fluctuațiile zilnice ale stării de bine menționate mai sus. Recomand pacienților cu scleroză multiplă să consulte un medic aproximativ în a treia sau a patra zi de la debutul unor noi tulburări neurologice funcționale care nu au apărut încă sau după o manifestare crescândă a tulburărilor apărute în timpul unei exacerbari anterioare pentru a începe un curs de tratament cât mai curând posibil pentru a reduce durata unei exacerbări . Dacă tratamentul este început în timp util, aproximativ în a treia sau a cincea zi de la debutul unei exacerbări, ameliorarea are loc mult mai devreme, la aproximativ 3-4 zile după începerea tratamentului. Datorită acestui fapt, este posibilă reducerea cicatricilor, care începe la aproximativ 6 zile de la debutul unei exacerbări. Dacă tratamentul este început mai târziu, afectarea funcțională poate fi mai pronunțată.

Anterior, în timpul unei exacerbări, pacienților li se prescriea repaus strict la pat. Acum se mai recomanda ca in primele zile ale unei exacerbari sa se observe crutarea din punct de vedere activitate fizica modul. În timpul unei exacerbări, surmenajul este inacceptabil, deoarece acum se știe că activitatea fizică crescută slăbește sistemul imunitar. Cu toate acestea, aderența pe termen lung la repausul blând și strict la pat este, de asemenea, de nedorit, deoarece altfel, ca urmare a inactivității, performanța funcțiilor de către fibrele nervoase deteriorate se deteriorează și mai mult, iar defectele care apar după exacerbare sunt mai dificil de compensat sau restaurat. . În câteva zile de la debutul exacerbării, este necesar să se facă exerciții speciale.

Medicamentele care inhibă dezvoltarea procesului inflamator în scleroza multiplă sunt folosite de aproximativ 30 de ani. Acestea ar trebui să prevină creșterea dimensiunii plăcilor sclerotice și să promoveze procesul de remielinizare a zonelor deteriorate ale fibrelor nervoase. Metodele terapeutice sunt în mod constant îmbunătățite. Programări deja învechite în perioada de exacerbare a sclerozei multiple injecții intramusculare vitamina B, calciu intravenos și așa-numitele antihistaminice (medicamente antialergice ușoare), deoarece toate aceste medicamente au un efect antiinflamator atât de slab încât nu pot ameliora rapid exacerbarea bolii. Dacă starea pacientului se îmbunătățește la numai două sau mai multe săptămâni după începerea tratamentului, atunci nu poate fi considerat eficient, deoarece după un astfel de timp de exacerbare, în special în stadiul inițial al bolii, de regulă, ele dispar de la sine, fara nici un tratament. Cu toate acestea, utilizarea acestor agenți în timpul unei exacerbări a sclerozei multiple în plus în combinație cu alți agenți antiinflamatori nu ridică nicio obiecție.

Aspirina singură nu este de obicei suficientă

Acidul acetilsalicilic (aspirina) nu are proprietăți antiinflamatorii atât de puternice pentru a ameliora o exacerbare clară. Aspirina este suficient de eficientă doar pentru exacerbările sub prag fără semne de boală sau cu fluctuații zilnice în creștere semnificativă ale stării de bine pentru a preveni o manifestare clară a tulburărilor funcționale.

Pentru tratamentul exacerbărilor sclerozei multiple, corticosteroizii sunt utilizați de aproape 30 de ani. Au un efect antiinflamator puternic și, mai presus de toate, previn reacțiile alergice provocate de limfocitele T, care sunt activate în timpul unei exacerbări. La început, corticosteroizii erau cel mai des folosite sub formă de tablete. La acea vreme se știa puțin despre proprietățile acestor medicamente și ele erau prescrise în doze mici, prea mici pentru a scurta semnificativ durata unei exacerbări și pentru a îmbunătăți rapid starea de bine la pacienții cu scleroză multiplă.

Din anii ’70 se folosesc preparate cu ACTH

La începutul anilor 1970, au început să fie utilizate preparate cu ACTH (hormon adrenocorticotrop, Synacthen). Exacerbările în timpul cărora pacienților li s-au prescris preparate cu ACTH au durat mult mai puțin decât exacerbările în care nu era prescris un astfel de tratament, astfel încât preparatele cu ACTH au început să fie recomandate pentru tratamentul exacerbărilor sclerozei multiple. Administrarea intravenoasă a medicamentului (zilnic timp de 3 săptămâni) este mult mai eficientă decât injecțiile intramusculare, care, din păcate, sunt prescrise mai des, deoarece nu trebuie să fiți în clinică pentru această procedură. Conform observațiilor mele, injecțiile intramusculare nu opresc adesea exacerbarea, ci îi schimbă manifestarea, transformând-o într-una subprag. Pe de o parte, acest lucru duce la faptul că o nouă exacerbare are loc mult mai devreme, deoarece pacientul rămâne o predispoziție constantă la o exacerbare și cel mai mic factor care contribuie la dezvoltarea unei exacerbari este suficient, deoarece reapare. Pe de altă parte, persistând pentru mult timp proces inflamator latent, contribuie la dezvoltarea mai timpurie a progresiei lente a sclerozei multiple (progresie cronică secundară).

Injecțiile intramusculare cu ACTH sunt deosebit de dăunătoare atunci când sunt administrate o dată pe săptămână sau o dată la două săptămâni pentru o perioadă lungă de timp. După cum au arătat rezultatele studiilor asupra celulelor T reactive la mielină, la toți pacienții care au primit acest tratament special, s-a manifestat perioadă lungă de timp reacții inflamatorii latente cauzate de antigenele mielinei. În plus, dezavantajul injecțiilor intramusculare de lungă durată cu ACTH este că acestea implică o scădere a eficacității perfuziilor intravenoase de ACTH, care pot fi prescrise în timpul următoarei exacerbari. Preparatele de ACTH au în primul rând un efect indirect asupra limfocitelor T, determinând o creștere a formării de glucocorticoizi în cortexul suprarenal. Aportul pe termen lung de ACTH în organism ca urmare a injecțiilor intramusculare determină o sarcină crescută asupra cortexului suprarenal și o scădere a secreției de glucocorticoizi. Ca urmare, introducerea ACTH în organism încetează să aibă efectul dorit.

Tratamentul cu medicamente ACTH duce la o scădere a formării de glucocorticoizi de către organismul însuși.

Tratamentul sclerozei multiple cu ACTH a reprezentat, fără îndoială, un mare progres. Cu toate acestea, în cursul utilizării lor pe termen lung, s-a observat că eficacitatea acestei metode de tratament scade pe măsură ce durata bolii crește. În opinia mea, acest lucru se datorează faptului că substanța corticale a glandelor suprarenale, ca urmare a aportului de ACTH, își pierde treptat capacitatea de a forma o cantitate suficientă de glucocorticoizi pe cont propriu. Orice proces inflamator duce la o inhibare naturală a funcției cortexului suprarenal. La mulți pacienți cu scleroză multiplă, există o scădere a producției de glucocorticoizi de către glandele suprarenale.

În 1976, în timpul tratamentului cu ACTH, am examinat nivelul corticosteroizilor din sângele pacienților cu scleroză multiplă și s-a constatat că glandele suprarenale ale acestora produc din ce în ce mai puțini glucocorticoizi pe zi, iar la mulți pacienți care sufereau de multiple scleroza pentru o lungă perioadă de timp, glandele suprarenale nu produc deloc glucocorticoizi. Acest lucru explică și faptul că eficacitatea preparatelor cu ACTH scade pe măsură ce durata bolii crește. La acești pacienți, atenuarea simptomelor de exacerbare sub influența tratamentului cu medicamente ACTH a avut loc la numai una sau chiar câteva săptămâni după terminarea tratamentului; între timp, cu exacerbări care au apărut anterior, ameliorarea a apărut la scurt timp după începerea tratamentului. Din păcate, la un număr de pacienți la care scleroza multiplă a evoluat în formă severă cu exacerbări frecvente, chiar și într-un stadiu incipient al bolii, tratamentul cu preparate ACTH nu a condus la o scădere rapidă a manifestării simptomelor de exacerbare. Aceasta înseamnă că tratamentul tocmai unor astfel de pacienți, oricât de devreme ar fi început, s-a dovedit a fi ineficient, ceea ce în niciun caz nu a putut satisface nici pacienții, nici medicii.

Tratamentul pe termen lung cu medicamente ACTH este insuficient

Mulți medici implicați în tratamentul sclerozei multiple au ajuns la concluzia că eficacitatea ACTH scade în timp. Prin urmare, la începutul anilor 80, multe centre de tratament au început să folosească metoda noua tratamentul administrat în timpul unei exacerbări, așa-numita terapie în bolus cu cortizon. În acest caz, pacientului i se administrează intravenos o doză mare de cortizon (1 g) timp de câteva zile. Contribuie. eliminarea rapidă (în termen de 2-5 zile de la începerea tratamentului) a tulburărilor funcționale, mai ales dacă tratamentul este început la scurt timp după debutul unei exacerbări. Îmbunătățirea rapidă a stării se explică prin faptul că cortizonul într-o astfel de cantitate produce un efect de deshidratare asupra sistemului nervos, datorită căruia există o scădere a edemului care apare în placa sclerotică nou formată ca urmare a procesului inflamator. . Această acțiune singură, desigur, nu este suficientă pentru a opri exacerbarea, deoarece pentru aceasta este necesară suprimarea cât mai mult posibil a activității limfocitelor, astfel încât să nu se reia după încetarea acțiunii cortizonului și să nu provoace un noua exacerbare.

Durata cursului „clasic” de terapie în bolus este de trei zile. La aproximativ jumătate dintre persoanele cu scleroză multiplă, după acest curs scurt de tratament, există o îmbunătățire vizibilă a stării, care durează aproximativ zece zile, dar apoi se observă o nouă exacerbare și tratamentul trebuie reluat. Prin urmare, un curs de terapie în bolus, care se efectuează zilnic timp de cinci zile, a devenit mai frecvent. Deoarece nu se poate exclude complet ca nici după o cură de cinci zile, exacerbarea, deși va fi suspendată, dar nu complet eliminată, în unele centre de tratament, după terminarea acestui curs de tratament, se prescriu comprimate sau perfuzii de cortizon. pentru tratamentul de urmărire.

De asemenea, prescriu doze de cortizon care trec treptat pentru un total de trei săptămâni după primele cinci zile de tratament. Terapia în bolus cu cortizon permite obținerea celor mai bune rezultate până în prezent în tratamentul pacienților cu scleroză multiplă în timpul unei exacerbări. Rezultatele experimentelor dublu-orb efectuate au demonstrat fără ambiguitate că terapia cu cortizon-bolus este semnificativ mai eficientă decât tratamentul cu preparate cu ACTH.

Cu exacerbări frecvente, o combinație de ciclofosfamidă și cortizon este eficientă

Cu exacerbări frecvente cu dezvoltarea rapidă a tulburărilor funcționale puternic manifestate de natură neurologică, o combinație de ciclofosfamidă (Endoxan) și cortizon este eficientă. Ciclofosfamida este un agent citostatic utilizat în tratamentul cancerului (chimioterapia). Doza utilizată în tratamentul sclerozei multiple este semnificativ mai mică decât cea prescrisă pentru pacienții oncologici, prin urmare, pacienții cu scleroză multiplă prezintă rar astfel de doze. efecte secundare cum ar fi greața, modificarea modelului sanguin sau căderea părului. De obicei prescris 500 mg timp de 3 zile consecutive sau 100 mg pentru o zi. Cel mai adesea, este necesară repetarea repetată a administrării ciclofosfamidei la intervale de 6-8 săptămâni, ulterior cu o pauză de 3-6 și 12 luni, pentru a încetini dezvoltarea bolii și pentru a obține o îmbunătățire stabilă și pe termen lung a condiție. Folosesc cu succes ciclofosfamida în combinație cu cortizonul în tratamentul pacienților care au o tranziție la un curs secundar cronic de scleroză multiplă, adică atunci când exacerbările devin mai frecvente după câțiva ani de boală, iar începutul și sfârșitul exacerbării nu au limite clare („exacerbare prelungită”) sau când există o deteriorare treptată între exacerbări. Cu formele de scleroză multiplă în dezvoltare rapidă și prelungită, ciclofosfamida acționează simultan ca agent imunosupresor în tratamentul bolii în faza acută și în tratamentul pe termen lung.

Tratament pe termen lung

Chiar dacă simptomele acute ale bolii dispar rapid după o exacerbare, iar exacerbarea este considerată vindecată, procesul de restabilire a mielinei (remielinizare) și restabilire a funcțiilor fibrei nervoase afectate durează mult timp. Țesuturile nervoase se recuperează foarte lent, așa că acest proces poate dura până la un an. Dacă în această perioadă de timp apare o nouă agravare, procesul de recuperare este întrerupt din cauza formării de noi plăci la locul deteriorării, care provoacă leziuni permanente premature. Dar deteriorarea pe termen scurt a altor secțiuni ale fibrei nervoase, ca urmare a exacerbărilor care se succed una după alta, este un factor nefavorabil, deoarece tulburările funcționale, suprapuse una peste alta, provoacă prematur o limitare a capacităților fizice.

Prin urmare, cu exacerbări frecvente, adică cu exacerbări care apar o dată sau de mai multe ori pe an și cu o evoluție lentă a sclerozei multiple, este recomandabil să se utilizeze un tratament pe termen lung. Această metodă de tratament este numită și tratament interval, deoarece se efectuează în mod constant, inclusiv în intervalele dintre exacerbări. Scopul acestui tratament este reducerea incidenței exacerbărilor sau încetinirea progresiei sclerozei multiple (Tabelul 8). Datorită acestui tratament, procesul de reparare a daunelor sistem nervos progresează mai bine și se creează condițiile pentru a întârzia apariția dizabilității.

Fiecare pacient are nevoie de forme individuale de tratament și doze de medicamente

Pe baza rezultatelor unei varietăți de studii și a diferitelor opinii despre cauzele sclerozei multiple (vezi capitolul „Cauzele sclerozei multiple”), au fost dezvoltate diferite metode de tratament pe termen lung. Deoarece este dificil să se evalueze eficacitatea unei anumite forme de tratament, cercetătorii nu sunt capabili să facă progrese rapid în această direcție. Există o presupunere că tratamentul pentru prevenirea procesului inflamator este mai eficient dacă este început în „faza de calm” a bolii, adică atunci când procesul inflamator este deja într-o stare subprag. De asemenea, este probabil ca succesul unei anumite forme de tratament să depindă de modul în care corespunde severității bolii și de caracteristicile cursului acesteia. Desigur, este inacceptabil să se trateze toți pacienții cu scleroză multiplă, prescriind același tratament pentru o boală care apare diferit în fiecare dintre ei. Este necesar să se încerce să se găsească o metodă de tratament axată pe caracteristicile evoluției bolii la un anumit pacient. Este destul de dificil să se determine modul adecvat de tratament și dozele de medicamente, deoarece există puțini pacienți în centrele de tratament care ar fi avut același curs de scleroză multiplă și ar fi fost observate alte precondiții similare. Această problemă poate fi rezolvată prin combinarea și analizarea observațiilor și experienței acumulate în diferite centre de tratament. Mulți dintre agenții utilizați anterior au fost prescriși pacienților cu scleroză multiplă care au avut o situație inițială diferită. În consecință, rezultatele unui astfel de tratament nu au fost aceleași pentru ei și, prin urmare, în general, din punct de vedere al statisticii medicale, nu au fost convingătoare, deși pentru un anumit grup de pacienți acest tratament ar putea fi destul de eficient. Atunci când se utilizează alte medicamente, succesul tratamentului ar putea depinde de cât de corect a fost determinată doza acestora.

Tabelul 8

B) Tratament pe termen lung

Determinarea eficacității tratamentului pe termen lung folosind potențiale evocate vizuale și rezonanță magnetică nucleară

Pentru a determina impactul tratamentului pe termen lung asupra evoluției sclerozei multiple în timp util și mai bine decât numai prin observarea clinică a pacientului (care durează câțiva ani), studii suplimentare sunt efectuate în mod regulat folosind mijloace tehnice, cum ar fi măsurarea potențialelor evocate vizuale și imagistica prin rezonanță magnetică nucleară. În urma acestor studii, este posibil să se stabilească cât de eficient este tratamentul, dacă are loc procesul de remielinizare, dacă procesul inflamator continuă dacă exacerbarea nu se manifestă în mod clar, dar are loc totuși formarea plăcii. Această situație indică o progresie lentă a bolii. Cu toate acestea, tratamentul nu este util pentru pacient, deoarece, ca urmare a leziunilor de dimensiuni mici ale fibrelor nervoase, perioada de debut a dizabilității este întârziată.

Suprimarea răspunsurilor imune

Pe baza faptului că reacțiile autoimune joacă un rol major în cursul sclerozei multiple și apariția exacerbărilor bolii, formele de tratament au ca scop suprimarea reacțiilor imune, adică sunt de natură imunosupresoare (Tabelul 8). . Cu ajutorul acestor metode, o reacție alergică crescută a limfocitelor T este suprimată.

Printre medicamentele imunosupresoare se numără azatioprina (Imuran, Imurek, Imurel), care a fost folosită în practica medicală de mult timp, aproape 20 de ani. Doza zilnică prescrisă a acestui medicament este de 2-3 mg per 1 kg de greutate corporală. Acest medicament este cu siguranță eficient în tratamentul sclerozei multiple; vă permite să încetiniți progresia bolii și, prin urmare, apariția dizabilității. Cel mai bine, funcționează cu scleroza multiplă de severitate moderată. În formele severe de scleroză multiplă, când pacientul are mai mult de 1-2 exacerbări în cursul anului sau cu progresia cronică primară a bolii, acest medicament este ineficient. Adesea, azatioprina nu oprește complet procesul inflamator, ci contribuie la apariția unor exacerbări care nu se manifestă clar, care, datorită naturii lor latente, nu provoacă anxietate și nu implică numirea unui tratament. Această situație poate fi evitată prin efectuarea periodică de cercetări folosind mijloace tehnice (de ex. RMN).

Azatioprina este în general bine tolerată de către pacienți. Greața, care apare adesea la începutul tratamentului, poate fi de obicei eliminată prin creșterea treptată a dozei de medicament la maximum. Uneori, pacienții experimentează căderea părului, dar chelie completă din acest motiv nu se întâmplă niciodată. Când încetați să luați medicamentul, se observă modificări reversibile ale imaginii sanguine și tulburări ale activității ficatului (în primul rând leucopenie - o scădere a numărului de leucocite). Prin urmare, în timpul tratamentului, este necesar să se facă în mod regulat un test de sânge.

Pacienții cu scleroză multiplă care sunt tratați cu azatioprină își exprimă adesea îngrijorarea că, datorită efectelor imunosupresoare ale medicamentului, vor fi mai susceptibili la boli infecțioase. Am văzut asta foarte rar. Poate că acest lucru se datorează faptului că pacienții cu scleroză multiplă, din cauza bolii lor, au un sistem de apărare a organismului în general mai puternic. Prin urmare, de regulă, se disting prin rezistență ridicată la bolile infecțioase. Datorită tratamentului cu azatioprină (și cu alte medicamente imunosupresoare), reactivitatea crescută a sistemului imunitar al pacienților este normalizată, astfel încât aceștia nu au mai multă susceptibilitate la boli infecțioase decât oameni sanatosi. Adesea, pacienții cu scleroză multiplă se tem că tratamentul pe termen lung cu azatioprină (și alte medicamente imunosupresoare) le poate crește susceptibilitatea la dezvoltarea tumorilor maligne. În practica mea însă, până acum nu au existat astfel de cazuri. Medicamentele imunosupresoare doar normalizează reacțiile de protecție ale organismului, astfel încât predispoziția la cancer la pacienții care urmează tratament nu este mai mare decât la cei sănătoși.

În timpul tratamentului cu azatioprină și în termen de doi ani de la încetarea acestuia, nu trebuie să rămâneți gravidă și să dați naștere.

În boala cronic progresivă

LA anul trecutîn evoluția cronică progresivă a bolii s-a prescris metotrexat (Metex, Lantarel), care, ca și azatioprina, este și un agent citostatic, dar de altă natură chimică. Metotrexatul se administrează intramuscular, cel mai adesea o dată pe săptămână. Până în prezent, efectul său asupra evoluției sclerozei multiple nu a fost dovedit fără ambiguitate.

Contraindicat în timpul sarcinii

În abordarea problemelor de tratament prescris în timpul exacerbărilor sclerozei multiple, am menționat deja medicamentul ciclofosfamidă (Endoxan), care este prescris în combinație cu cortizon pentru pacienții care suferă foarte des de exacerbări. Ca agent utilizat în tratamentul de lungă durată, este prescris sub formă de perfuzii intravenoase, care se recomandă să se facă la intervale de la câteva săptămâni până la câteva luni. În timpul tratamentului și pentru maximum șase luni (în funcție de durata tratamentului), sarcina trebuie evitată.

Cu aproximativ 8 ani în urmă, unele clinici au început să folosească mitoxantrona (Novantron) în tratamentul sclerozei multiple. De compoziție chimică acest medicament este aproape de ciclofosfamidă. Este bine tolerat de către pacienți, așa că poate fi utilizat pentru tratament pe termen lung. Mitoxantrona se administrează intravenos o dată la 6 săptămâni timp de 3 luni. Doza de medicament este prescrisă în funcție de greutatea și vârsta pacientului, precum și de indicatorii imaginii sale sanguine.

Greața poate fi un efect secundar atunci când luați acest medicament, dar datorită medicamentelor concomitente (în primul rând Zofran), puteți scăpa de ea. De regulă, după procedură și a doua zi, pacientul suferă de oboseală severă. În timpul tratamentului, femeile pot opri menstruația, așa că trebuie să aibă grijă de o modalitate fiabilă de a preveni o sarcină nedorită, deoarece, ca și în timpul tratamentului cu ciclofosfamidă, nu ar trebui să rămână însărcinate. După tratamentul pe termen lung cu mitoxantronă, pacienții pot prezenta slăbiciune cardiacă. Prin urmare, ar trebui prescrisă doza maximă admisă. Ocazional, în urma tratamentului cu mitoxantronă, apare căderea ușoară a părului sau o scădere a numărului de globule albe. Mitoxantrona este mai puternică decât azatioprina (Imuran, Imurek, Iurel). Acest medicament este eficient în formele severe și moderate de scleroză multiplă. De asemenea, este indicat să-l prescrieți pacienților care suferă de această boală de mult timp.

Cu reacții de respingere

În primul rând, ciclosporina A (Sandimmun), un antibiotic derivat dintr-o ciupercă, are un efect imunosupresor nu asupra tuturor celulelor protectoare ale corpului, ci numai asupra celulelor T-helper, care în scleroza multiplă joacă un rol major în dezvoltarea o reacție autoimună împotriva mielinei. (Prin urmare, acest medicament poate fi atribuit și imunomodulatorilor, adică substanțelor care reglează procesul de interacțiune complexă a celulelor protectoare.) Ciclosporina A este utilizată în primul rând pentru a preveni reacțiile de respingere după transplantul de organe cauzate de limfocitele E helper. Procesele de protecție caracteristice pacienților cu scleroză multiplă sunt comparabile cu reacțiile de respingere, deoarece sunt direcționate împotriva componentelor țesuturilor proprii ale corpului. Prin urmare, mai târziu ciclosporina A a început să fie utilizată în tratamentul pacienților cu scleroză multiplă.

La administrarea ciclosporinei A apar efecte secundare, de exemplu, o îngroșare neplăcută a gingiilor, creșterea creșterii părului pe zonele corpului care sunt deja acoperite cu păr și un conținut crescut de produse metabolice intermediare în sânge. Gradul de manifestare a efectelor secundare depinde de doza medicamentului. La sfârșitul tratamentului, efectele secundare dispar. Majoritatea pacienților mei care stadiu timpuriu boală, a fost prescris tratamentul cu ciclosporină A, a fost posibil să se realizeze o încetare a exacerbărilor sau cel puțin o reducere semnificativă a frecvenței apariției acestora. La pacienții cu scleroză multiplă pentru o lungă perioadă de timp, eficacitatea tratamentului cu acest medicament nu a fost atât de vizibilă, cu toate acestea, au arătat, de asemenea, o scădere a frecvenței și intensității exacerbărilor, ceea ce a înmuiat cursul bolii. Datorită apariției noilor medicamente, ciclosporina A nu este în prezent utilizată în tratamentul sclerozei multiple.

Testat pe mine

Substanța Desoxyspeigualin a fost considerată promițătoare. Ea, ca și ciclosporina A, acționează eficient în reacțiile de respingere. Raționând teoretic, s-a sugerat că din acest motiv poate fi folosit și în tratamentul sclerozei multiple. Pe parcursul unui experiment dublu-orb (când nici medicul, nici pacientul nu știe cine primește medicamentul real și cine este medicamentul imaginar pentru a exclude impresiile subiective), Desoxyspergualin s-a dovedit a fi insuficient de eficient în tratamentul sclerozei multiple. Profesorul Franke, medic anestezist din Munchen, care suferă de scleroză multiplă, după ce a efectuat un experiment pe el însuși și pe unii dintre pacienții sub supravegherea sa, a reușit să obțină anumite succese cu acest medicament. După aceea, a apărut un mare hype în jurul drogului. Cred că această situație a făcut foarte dificilă testarea științifică amănunțită a proprietăților acestui medicament posibil cu adevărat eficient.

Limfocitefereza necesită timp

Limfocitefereza este o metodă prin care se prelevează sânge de la un pacient dintr-o venă, limfocitele sunt îndepărtate din sânge cu ajutorul unui echipament special, iar apoi sângele „purificat” este turnat din nou în pacient. Am folosit această metodă de câțiva ani în tratamentul formelor severe de scleroză multiplă într-un stadiu incipient al bolii și am obținut rezultate bune. Pe parcursul tratamentului, limfocitele care provoacă reacții autoimune au fost îndepărtate din sângele pacientului, iar limfocitele T-helper reactive la mielină au fost studiate în scopuri științifice. Cursurile de tratament au fost efectuate în mod regulat, cu o pauză care a durat cel puțin un an. Această metodă de tratament este complicată din punct de vedere al organizării sale, în plus, necesită mult timp, deci este dificil să o desfășoare în primul rând cu pacienții care lucrează sau studiază.

Nu este fixat în practică

De-a lungul anilor, medicii au testat următoarele tratamente imunosupresoare: plasmafereză, timectomie, splenectomie, utilizarea serului antilimfocitar, limforadiografie. Cu toate acestea, aceste tratamente nu au fost adoptate pe scară largă, deoarece eficacitatea lor, ținând cont de efectele secundare și de complexitatea implementării, este prea scăzută.

În timpul plasmaferezei, folosind un echipament special (asemănător cu ceea ce se întâmplă cu limfocitafereza), complexele imune și alte componente plasmatice sunt îndepărtate din sângele integral. Această metodă de tratament ameliorează rareori cursul sclerozei multiple: la unii pacienți, există o îmbunătățire pe termen scurt a stării, care uneori durează doar câteva ore. Efectuarea plasmaferezei în scleroza multiplă nu este teoretic justificată în niciun fel, deoarece elementele constitutive ale plasmei au un efect mult mai mic asupra evoluției bolii decât celulele protectoare.

Timectomia - îndepărtarea glandei timus, în care are loc transformarea celulelor stem hematopoietice în limfocite T. Cu toate acestea, la pacienții cu scleroză multiplă timus nu este crescută, prin urmare, pentru această metodă de tratament nu există justificări convingătoare. Această metodă de tratament duce prea rar la rezultate pozitive, ca urmare, riscul unei intervenții chirurgicale destul de complexe în cavitatea toracică este nejustificat.

Splenectomie - îndepărtarea splinei, ale cărei limfocite și plasmocite sunt implicate în răspunsul imun, contribuind la îndepărtarea antigenelor străine organismului. Intervenția chirurgicală duce la modificări semnificative ale activității sistemului imunitar. După operație, se dezvoltă o afecțiune de imunodeficiență, în urma căreia rezistența la bolile infecțioase grave scade. Între timp, efectul pozitiv al operației de îndepărtare a splinei asupra evoluției sclerozei multiple este nesemnificativ.

De câțiva ani, serul anti-limfocitar a fost utilizat în tratamentul sclerozei multiple. Serul este format din anticorpi care distrug limfocitele. Aplicată din când în când, această metodă de tratament pentru formele severe de scleroză multiplă poate fi eficientă. Utilizarea pe termen lung a acestei metode de tratament nu poate încetini dezvoltarea bolii, în plus, poate duce uneori la o susceptibilitate crescută la boli infecțioase, care este extrem de periculoasă în scleroza multiplă și poate provoca, de asemenea, reacții alergice.

În viitor, este posibil să se utilizeze anticorpi obținuți prin metode de inginerie genetică, care, fără a afecta alte celule protectoare, ar realiza distrugerea țintită a limfocitelor responsabile de apariția reacțiilor autoimune și de dezvoltarea sclerozei multiple. Utilizarea unei astfel de metode de tratament ar fi foarte eficientă. Bazele pentru crearea unor astfel de anticorpi au fost deja puse.

Limforgenografia presupune expunerea zilnică la raze X timp de 5-6 săptămâni. Această metodă de tratament este indicată să se aplice în legătură cu pacienții cu scleroză multiplă rapid progresivă.

Tratament foarte scump

Recent, scleroza multiplă este tratată cu medicamentul Cladribin (Leustatin). Este un agent citotoxic cu proprietăți imunosupresoare care este utilizat în tratamentul anumitor forme de leucemie. Medicamentul acționează în principal asupra limfocitelor T helper. Din acest motiv, s-a sugerat că poate fi eficient în cursul cronic progresiv al sclerozei multiple, în care până acum a fost foarte dificil să se obțină un efect pronunțat al tratamentului. Eficacitatea acestui medicament în tratamentul sclerozei multiple nu a fost încă clar stabilită, deoarece nu a fost încă bine studiat. Eu însumi am folosit Cladribin în tratamentul a 20 de pacienți cu boală cronică progresivă. Pe baza observațiilor lor, până acum pot trage o concluzie foarte prudentă că utilizarea medicamentului nu a condus la o îmbunătățire vizibilă a stării lor. Cu toate acestea, deoarece Cladribin are o durată de acțiune foarte lungă, este posibil să nu dureze mai mult de unul până la doi ani pentru ca rezultatele să apară. În general, Cladribin este excepțional de bine tolerat. Totuși, cum efect secundar are loc o scădere a numărului de leucocite (leucopenie). De aceea acest remediu trebuie utilizat cu prudență la pacienții care suferă de boli infecțioase cronice. În general, utilizarea medicamentului este recomandată, mai ales în stadiile incipiente ale sclerozei multiple. Cladribina este foarte scumpă, așa că trebuie stabilit dacă depășește cu adevărat agenții imunosupresori folosiți până acum, precum ciclofosfamida.

Imunomodulatoare

Imunomodulatorii sunt, după cum sa menționat mai sus, substanțe care sunt capabile să interfereze cu una sau mai multe reacții ale procesului complex de protecție a organismului. Impactul lor nu este același. În funcție de momentul în care intervin în reacția de apărare, ele stimulează răspunsul imun, adică contribuie la manifestarea reacției de apărare sau o suprimă.

Astfel de modulatori imunostimulatori precum preparatele cu hormoni timusului (THX, TFX-polfa, Thymosin, Thymolin, Thymopentin, T-activin) și gama-interferonul nu sunt indicați pentru scleroza multiplă, deoarece afectează negativ evoluția bolii. Raționamentul teoretic despre fezabilitatea tratării sclerozei multiple cu aceste medicamente se bazează pe presupunerea că perturbarea sistemului imunitar implică o activitate necontrolată a celulelor T-helper îndreptate împotriva antigenelor mielinei sau le permite să fie neutralizate imediat după debut. Cu toate acestea, aceste medicamente stimulează activitatea celulelor T-helper într-o măsură mai mare, mai degrabă decât a celulelor T-supresoare, ceea ce doar exacerbează cursul sclerozei multiple.

Utilizarea interferonului gamma a provocat o exacerbare a bolii într-o asemenea măsură încât încercările de tratament cu acest agent au trebuit să fie imediat oprite. Rezultatele utilizării medicamentului „Interferon-Inducer”, Poly-ICLC, care stimulează formarea de interferoni în organism, în principal interferonul gamma, s-au dovedit a fi, de asemenea, fără succes. Având în vedere rezultatele încurajatoare ale utilizării unei game largi de alte medicamente și metode pentru tratamentul pe termen lung al sclerozei multiple, este urgent să se avertizeze împotriva utilizării agenților imunostimulatori.

Deoarece reacțiile autoimune sunt mai pronunțate la pacienții cu o formă severă a bolii decât la pacienții cu o formă mai ușoară a bolii, se poate presupune că agentul imunostimulant provoacă înrăutățirea stării pacientului într-o măsură mai mare, cu cât este mai gravă. boala este! Cu o tendință pronunțată de exacerbări sub pragul, utilizarea unui agent imunostimulator poate accelera progresia bolii în loc să o încetinească.

Ideea de a îmbunătăți performanța celulelor T supresoare nu este lipsită de merit. În prezent, se încearcă punerea în practică a acestei idei prin transfuzia de celule T-supresoare unui grup restrâns de pacienți, format din gemeni identici care suferă de scleroză multiplă, cărora li se injectează celule de la oameni sănătoși. Dacă este posibilă oprirea dezvoltării bolii la acești pacienți, ceea ce este destul de probabil, se vor face încercări similare cu alți pacienți.

Retras din utilizare

Linomid a fost considerat a fi un imunomodulator promițător cu efecte imunosupresoare în scleroza multiplă cronic progresivă (scăderea plăcilor în curs de dezvoltare activă înregistrată în timpul RMN, o oarecare scădere a gradului de dizabilitate). Cu toate acestea, s-a dovedit că provoacă reacții adverse grave. Studii recente au ridicat suspiciunea că Linomid provoacă leziuni hepatice. Până de curând, tratamentul cu acest medicament a trebuit să fie abandonat din cauza incidenței crescute a infarctului miocardic din cauza utilizării acestuia.

Medicamente care dau speranta de succes

Până în prezent, cei mai interesanți imunomodulatori cu efecte imunosupresoare sau imunoreglatoare sunt beta-interferon/Copolimer-1 (Copolimer-1) și imunoglobulinele în doză mare. Beneficiile acestor tratamente pe termen lung sunt rezumate în Tabelul 1. 9.

Beta-interferon 1b Betaferon este produs prin inginerie genetică cu ajutorul bacteriilor intestinale, care, ca urmare a anumitor acțiuni, produc beta-interferon.

Beta-interferonul se administrează de trei ori pe săptămână subcutanat

O injecție 8 MIU (8 milioane de unități). După o pregătire adecvată, pacientul își poate face singur aceste injecții.

Doza de 8 milioane de unități a fost determinată experimental. O doză mai mare de 16 MIU ar fi mai eficientă, dar nu este utilizată din cauza efectelor secundare severe.

Chiar și la doza actuală de 8 MUI pe injecție se observă reacții adverse, unele dintre ele destul de grave.

1. Inflamația la locul injectării apare la marea majoritate a pacienților, deoarece medicamentul, în ciuda curățării atente, păstrează urme de elemente bacteriene utilizate în producerea sa. Rar apare o inflamatie foarte severa, insotita de supuratie sau chiar necroza (necroza pielii), care necesita indepartarea prompta a zonei afectate si grefarea pielii.

2. Starea generală de rău, manifestată într-o stare asemănătoare gripei și o ușoară creștere a temperaturii corpului, apare foarte des, mai ales în primele săptămâni după începerea tratamentului. În acest caz, puteți recomanda să luați paracetamol. Uneori, pacienții au o temperatură a corpului foarte ridicată și există un frison tremurător. Starea generală precară în timpul tratamentului devine cauza creșterii fluctuațiilor zilnice ale stării și a tulburărilor funcționale de natură neurologică.

3. Mai rar, efectele secundare ale medicamentului se manifestă în depresia endogenă (depresie fără motive vizibile apărute ca urmare a modificărilor metabolismului în celulele nervoase), leziuni hepatice și modificări ale imaginii sanguine. În tratamentul pacienţilor care dezvoltă sau au prezentat manifestări similare, beta-interferonul 1b nu trebuie utilizat. În timpul tratamentului cu acest medicament, sunt recomandate teste de sânge regulate. Beta-interferonul 1b nu este prescris pacienților care suferă de insuficiență cardiacă severă (insuficiență cardiacă) și epilepsie, deoarece utilizarea medicamentului uneori poate agrava manifestarea acestor boli. Interferon-beta 1b nu trebuie utilizat în timpul sarcinii.

Interferonul-beta 1a este mai bine tolerat

Interferon-beta la (Avonex și Rebif) este produs prin inginerie genetică din celule de mamifere.

Acest medicament se administrează intramuscular sau subcutanat o dată pe săptămână, o injecție la 6 MUI. Tratamentul cu interferon-beta 1a are ca rezultat o inflamație semnificativ mai puțin vizibilă la locul injectării decât tratamentul cu interferon-beta 1b. Acest lucru se explică atât prin metoda de administrare a medicamentului, cât și prin faptul că urmele de celule de mamifere conținute în acesta sunt mai asemănătoare cu cele prezente în corpul uman decât cu bacteriile utilizate la fabricarea beta-interferonului 1b. Deși în general se observă aceleași reacții adverse la tratamentul cu interferon beta 1a ca și la tratamentul cu interferon beta 1b (afecțiune asemănătoare gripei, depresie, afectare hepatică, modificări ale tabloului sanguin), acestea apar mai rar, deoarece se utilizează o doză mai mică. (6 MUI/săptămână cu interferon-beta 1a față de 24 MUI/săptămână cu tratament cu interferon-beta 1b). În acțiunea lor, beta-interferonul 1a și beta-interferonul 1b sunt foarte asemănătoare: reduc frecvența exacerbărilor cu aproximativ 40% (de exemplu, în loc de cinci exacerbări - trei exacerbări în cinci ani), aproximativ jumătate dintre pacienți prezintă mai puțin tulburări neurologice funcționale și scoruri RMN îmbunătățite, în special la pacienții nou bolnavi care prezintă încă puține deficiențe funcționale.

Nu utilizați beta-interferon pentru o exacerbare incurabilă

În organism se pot forma substanțe de protecție, care neutralizează în timp, adică slăbesc acțiunea beta-interferonului. Acest lucru poate fi detectat prin teste de sânge. În timpul tratamentului cu beta-interferon 1b, astfel de substanțe protectoare se formează de două ori mai des decât în ​​cazul tratamentului cu beta-interferon 1a. Interesant este că nu există o relație clară între formarea de anticorpi care neutralizează acțiunea beta-interferonului și o scădere a frecvenței exacerbărilor în timpul tratamentului (tratamentul cu beta-interferon nu obține rezultate satisfăcătoare la aproximativ un număr egal de pacienți care dezvoltă anticorpi și în care nu s-au format anticorpi). Cu toate acestea, anticorpii pot slăbi acțiunea interferonului-beta atât de mult încât scleroza multiplă va progresa la formă latentă, în care nu vor apărea exacerbări În primele luni după începerea tratamentului, se produce interferon gamma, care provoacă dezvoltarea exacerbărilor, apoi acest proces încetinește.

Prin urmare, în primele luni după începerea tratamentului, beta-interferonul poate provoca dezvoltarea exacerbărilor. Totuși, acest lucru nu este inevitabil! Acest pericol poate fi prevenit în mare măsură dacă tratamentul cu interferon beta este început imediat după terminarea tratamentului cauzat de o exacerbare a bolii, cu condiția ca exacerbarea să fie complet vindecată.

Deoarece tratez fiecare erupție cu cortizon timp de trei săptămâni (mai degrabă decât cinci zile, așa cum este adesea cazul), nu am experimentat nicio criză la pacienții mei tratați cu interferon-beta imediat după începerea tratamentului.

Prin creșterea lent și treptat a dozei de medicament, readucerea acesteia la normal timp de, de exemplu, șase săptămâni, este, de asemenea, posibil să se evite exacerbările la începutul tratamentului. În general, este recomandabil să se efectueze un studiu RMN cel puțin o dată pe an.

Beta-interferonul nu este în niciun caz un leac miracol / așa cum este adesea prezentat în mass-media. Este imposibil să vindeci scleroza multiplă cu acest medicament.

Într-un stadiu incipient al bolii, mai ales dacă pacientul suferă de scleroză multiplă de cel mult 5 ani, interferonul funcționează mai bine decât într-o etapă târzie. Pacienții care au 1-2 exacerbări pe an, tratamentul cu beta-interferon ajută mai mult decât pacienții care au 3 sau mai multe exacerbări pe an. Dacă capacitățile pacientului au fost sever limitate timp de 1-2 ani sau mai mult, nu trebuie să se bazeze pe o scădere a manifestării tulburărilor funcționale neurologice din cauza tratamentului cu beta-interferon.

În general, tratamentul cu interferon-beta pare a fi mai eficient la pacienții cu dizabilități ușoare decât la pacienții cu dizabilități moderate. Conform observațiilor științifice disponibile, acest lucru este și mai adevărat pentru tratamentul cu beta-interferon 1a decât pentru tratamentul cu beta-interferon 1b. În general, tratamentul cu beta-interferon este recomandabil să se prescrie pacienților cu scleroză multiplă cu un proces de boală care nu a mers prea departe.

În orice caz, costul ridicat al tratamentului este justificat.Din punctul meu de vedere, nu are rost să trecem pacienții tratați cu interferon beta 1b, care nu au redus frecvența exacerbărilor ca urmare, la tratamentul cu interferon beta 1a. Conform observațiilor mele, tratamentul cu acest medicament nu le va da rezultatele dorite, aparent pentru că nu este mai puternic decât beta-interferonul 1b. Există pacienți la care beta-interferonul, în principiu, nu funcționează.

În curând va fi aprobat pentru uz clinic

Este foarte bine că au fost deja aprobate pentru uz clinic și alte medicamente imunomodulatoare pentru tratament de lungă durată: imunoglobuline și COP-1 (Copolimer-1).

Imunoglobuline - ser și substanțe protectoare secretoare (anticorpi). În timpul procesului de protecție normal, o creștere a concentrației de imunoglobuline din sânge determină o scădere a reacțiilor de protecție curente. În consecință, aportul unei doze mari de imunoglobuline în organism normalizează reacțiile de protecție sporite care se observă în scleroza multiplă.

În 1984 Am început tratamentul pe termen lung al sclerozei multiple cu imunoglobuline intravenoase și am obținut rezultate foarte bune. Am folosit preparate Intragam și Intraglobin-F. Sunt medicamente echivalente precum Octagam, Venimmun-N și Santoglobulin.

După o perioadă de determinare a dozelor de medicament și a intervalului de timp dintre administrarea acestuia la pacient, timp de mulți ani am prescris doza de medicament la o rată de 150-200 mg la 1 kg de greutate corporală a pacientului, ceea ce ar trebui se administreaza o data la trei saptamani timp de minim doi si maxim cinci ani. Această formă de tratament pe termen lung s-a dovedit a fi extrem de eficientă: ca urmare a tratamentului început într-un stadiu incipient al bolii, adică dacă pacientul a fost bolnav de scleroză multiplă timp de cel mult cinci ani și dacă a avut exacerbări. De 1-2 ori pe an înainte de tratament, încetarea exacerbărilor a fost realizată la 65% dintre pacienți.

Dacă durata bolii nu depășește 2 ani, exacerbările în timpul tratamentului s-au oprit chiar și la 90% dintre pacienți. Efectul tratamentului durează până la 4 ani de la finalizarea acestuia. Deoarece imunoglobulinele nu provoacă efecte secundare și într-un anumit sens pot fi desemnate ca preparate de „origine biologică”, ele pot fi utilizate în siguranță în tratamentul pacienților tineri ale căror capacități fizice nu sunt încă limitate de cursul corespunzător al bolii.

Imunoglobulinele pot fi utilizate numai după vindecarea completă a exacerbării.

De asemenea, ca și în cazul altor metode de tratament pe termen lung al sclerozei multiple, prescriu tratament cu imunoglobuline numai după ce simptomele de exacerbare au dispărut complet. Tratamentul cu imunoglobuline este mai eficient în prevenirea exacerbărilor la pacienții care au avut 1-2 exacerbări pe an și la cei care au avut SM de mai puțin de cinci ani decât la acei pacienți care au avut 3 sau mai multe exacerbări pe an sau care au avut 1. -2 exacerbări pe an, dar boala durează mai mult. Cu toate acestea, datorită tratamentului cu imunoglobuline, este posibil să se realizeze stabilizarea dezvoltării bolii și o scădere a numărului de exacerbări la acești pacienți (40% dintre aceștia nu suferă de exacerbări). Eficacitatea tratamentului poate fi probabil îmbunătățită prin creșterea dozei de imunoglobuline la acești pacienți. Recent, am început munca de cercetare în această direcție.

Este necesar să aflăm dacă rezultatele obținute justifică costul și mai mare al unei metode de tratament deja destul de costisitoare. Cu toate acestea, costurile acestui tratament nu depășesc costurile tratarii exacerbărilor care ar putea apărea dacă nu s-ar administra un astfel de tratament cu imunoglobuline, inclusiv costurile unei eventuale șederi în clinică, ca să nu mai vorbim de toate costurile ulterioare care cresc invariabil ca urmare. a handicapului pacientului (măsuri de reabilitare).ajutoare, pensionare anticipată). Actualitatea tratamentului pe termen lung pentru scleroza multiplă trebuie luată în considerare nu numai din punct de vedere umanist, ci și luând în considerare aspecte pur economice care vor trebui inevitabil abordate în câțiva ani, timp în care boala se dezvoltă într-un anumit rabdator.

Impresiile mele pozitive asupra efectului tratamentului pe termen lung cu doze mari de imunoglobuline au fost din fericire confirmate de rezultatele recentelor experimente dublu-orb. La Clinica Bochum au fost efectuate o serie de studii folosind același medicament (denumire germană „Purimmun”), care au dat rezultate similare încurajatoare.

Rezultate similare au fost obținute în Israel într-un studiu mai mic. În acest caz, metoda de tratament a fost oarecum diferită: imunoglobulinele au fost administrate zilnic timp de cinci zile, apoi terapia de întreținere a fost efectuată la fiecare două luni.

Și, în cele din urmă, au fost publicate recent rezultatele unui studiu la scară largă inițiat în Austria în 1993, în cadrul căruia Intragam a fost prescris pacienților la fiecare patru săptămâni (la doză de 150-200 mg la 1 kg de greutate corporală). Pacienții au prezentat o reducere cu 65% a frecvenței exacerbărilor. Astfel, în comparație cu alte metode de tratare a sclerozei multiple, eficiența administrării intravenoase a dozelor mari de imunoglobuline este cea mai mare. Metoda RMN a făcut posibilă identificarea anumitor îmbunătățiri ale stării la 80% dintre pacienții supuși tratamentului meu.

În prezent, în Statele Unite sunt în curs de desfășurare studii, al căror scop este de a determina cât de benefic afectează imunoglobulinele procesul de remielinizare.

Toleranta buna

Introducerea imunoglobulinelor este bine tolerată de către pacienți. Nu există niciun motiv să vă temeți de reacții alergice la medicament. Reacții ușoare au fost observate la doar trei din 500 de pacienți. Cu toate acestea, pacientul trebuie să primească în mod constant același medicament, altfel există pericolul unei așa-numite reacții alergice „încrucișate”. Riscul de a contracta virusul SIDA sau hepatitei este practic eliminat gratie metodelor moderne de producere a medicamentelor. Un fenomen concomitent pozitiv al tratamentului pe termen lung cu imunoglobuline este o creștere a rezistenței organismului la infecții datorită creșterii numărului de anticorpi. Rămâne de sperat că această metodă eficientă și bine tolerată de tratare a sclerozei multiple va fi introdusă în curând peste tot.

Formarea toleranței imunologice

O formă specială de imunomodulare este așa-numita desensibilizare sau toleranță imunologică. În același timp, din cauza aportului în organism a unei cantități foarte mici de particule dintr-o substanță din mielină, la care apare o reacție alergică la pacient (antigene mieline), limfocitele T devin atât de obișnuite cu antigenul încât nu mai actioneaza asupra lui. Doza corectă pentru a dezvolta toleranța imunologică este foarte dificil de determinat. Presupunând că severitatea evoluției sclerozei multiple depinde de numărul și gradul diferit de activitate al limfocitelor autoimune, se poate concluziona că pentru formarea desensibilizării, fiecare pacient specific necesită dozele prescrise sau durata tratamentului.

De câțiva ani, s-au făcut încercări de a crea toleranță imunologică la pacienții cu scleroză multiplă folosind particule produse artificial (sintetice) de proteină bazică a mielinei. Proteina de bază a mielinei este un corp proteic mare. Dacă doar o mică particule (peptidă) interacționează cu limfocitele T, acestea o vor percepe ca străină și vor arăta o reacție adecvată la ea. Cu toate acestea, această reacție nu va fi suficient de puternică pentru a deteriora întreaga proteină de bază a mielinei. În același timp, limfocitele se obișnuiesc cu prezența particulelor de proteine ​​de bază ale mielinei și astfel dezvoltă toleranță imunologică.

Această substanță sintetică se numește COP-1. Pe parcursul lucrărilor de cercetare, datorită substanței COP-1, a fost posibilă salvarea animalelor de experiment de boală, așa că pare posibil să se testeze efectul acesteia asupra pacienților cu scleroză multiplă. Rezultatele obținute până acum indică faptul că acest medicament încetinește cursul bolii în scleroza multiplă moderată. Încetarea completă a bolii nu a fost încă realizată. Eficacitatea medicamentului este cu atât mai mare, cu atât este început mai devreme după debutul bolii. Întrebările privind doza corectă și durata tratamentului în diferite forme de scleroză multiplă nu au fost încă rezolvate.

Medicamentul COP-1 (Copolimer-1, Copaxone-Teva) se administrează subcutanat în doză de 20 mg pe zi. După o pregătire adecvată, pacientul poate face singur aceste injecții. Folosesc COP-1 pentru al doilea an în tratamentul a 150 de pacienți. Cei mai mulți dintre ei au întâmpinat doar la început dificultăți în efectuarea injecțiilor independente, dar după puțin timp le-au depășit.

Efectele secundare care apar în timpul tratamentului cu COP-1 sunt în general bine tolerate. Majoritatea pacienților prezintă reacții locale la locul injectării, care devin mai puțin pronunțate în timp. Reacțiile locale sunt exprimate în roșeață, umflare și întărire (compactare) a locului de injectare. Există impresia că la locul injectării se acumulează și astfel își arată reacția la limfocitele T de mielină. In primele luni de tratament apare de obicei inrosirea care dureaza 1-2 zile. După aproximativ 3-6 luni de tratament, roșeața dispare și apar indurații, care de obicei durează doar o perioadă scurtă de timp. Există impresia că procesul inflamator manifestat activ se oprește din cauza faptului că celulele își pierd capacitatea de a exprima reacție puternică La majoritatea pacienților, nodulele scad și ele după câteva luni de tratament. Dacă sigiliile nu scad după câteva luni de tratament, se recomandă utilizarea unui ac de injectare mai gros. Pacienții mei acceptă în general aceste reacții locale ca fiind tolerabile și acceptabile.

Efecte secundare sistemice

Efectele secundare sistemice sunt înțelese ca astfel de acțiuni negative medicament, care nu se limitează la locul injectării, ci afectează starea și funcțiile altor organe sau sunt exprimate în apariția reacțiilor generale. În timpul tratamentului cu COP-1, uneori pot fi observate următoarele reacții adverse: noduli limfaticiîn regiunea inghinală (în locul ieșirii limfei din locul injectării); apariția temporară a unei erupții cutanate; aspectul unui nas care curge; posibilă agravare a durerii de cap și a crescut tensiune arteriala. Pot exista, de asemenea, înroșirea feței, o senzație de căldură, senzație de senzație în piept și o senzație de frică, uneori apar dificultăți de respirație și palpitații, iar colapsul este extrem de rar. Aceste reacții adverse apar aparent atunci când acul intră din greșeală într-un vas de sânge în timpul unei injecții. Acest lucru se întâmplă destul de rar. Nu este nevoie să luați o contramăsuri.

Ca efect secundar pozitiv, putem observa normalizarea ciclului în timpul tratamentului cu COP-1 la pacienții care au avut o încălcare a ciclului menstrual înainte de un astfel de tratament. În cursul studiilor anterioare, ca urmare a normalizării ciclului, un număr destul de mare de femei au rămas însărcinate. Prin urmare, atunci când se tratează cu COP-1, trebuie acordată o atenție deosebită protecției atentă împotriva sarcinii, deoarece nu există încă suficiente observații cu privire la efectul medicamentului asupra femeilor nulipare.

Am constatat că în timpul tratamentului cu COP-1, pacienții pot crește din nou temperatura corpului, ca și alte persoane. Ca efect secundar pozitiv al tratamentului, pacienții au observat o scădere a senzației de oboseală, o creștere a tonusului general și o îmbunătățire a stării de bine.

Cel mai bine, efectul COP-1 se manifestă în stadiile incipiente ale sclerozei multiple la pacienții cu severitate moderată a bolii, dacă nu au mai mult de 1-2 exacerbări pe an. Ca urmare a tratamentului cu acest medicament, frecvența exacerbărilor este redusă cu mai mult de 50%, la aproximativ 40% dintre pacienți, exacerbările se opresc. Din experiența mea, ca și în cazul altor tratamente pe termen lung, tratamentul COP-1 funcționează cel mai bine atunci când este început imediat după o erupție complet vindecată. Ca urmare a tratamentului cu COP-1, manifestarea tulburărilor funcționale neurologice scade la 90% dintre pacienți. Majoritatea pacienților mei tratați (70%) au arătat deja o îmbunătățire semnificativă a stării lor după un an de tratament cu COP-1, care a fost confirmată prin RMN. În același timp, la unii pacienți au apărut exacerbări în timpul tratamentului. Probabil, durata cursului de tratament ar trebui să fie mai lungă pentru a obține cel mai bun efect din utilizarea acestuia.

Combinația dintre medicamentul COP-1 și beta-interferon

Pentru a reduce incidența exacerbărilor în timpul tratamentului cu COP-1, se discută în prezent posibilitatea unui tratament combinat folosind interferon beta și COP-1 (efectul pozitiv al unui astfel de tratament combinat a fost evidențiat în studiile pe animale). Cu toate acestea, personal cred că acest obiectiv poate fi atins prin injectarea zilnică de COP-1 de două ori pe zi, deoarece acest medicament este specific.

O doză de 20 mg zilnic pare insuficientă pentru unii pacienți, deoarece numărul și activitatea limfocitelor T reactive la mielină din corpul lor este prea mare.

Un tratament combinat mai potrivit mi se pare si administrarea simultana de COP-1 si imunoglobuline (intravenos). Utilizarea imunoglobulinelor ar fi cu siguranță benefică, nu doar în reducerea frecvenței exacerbărilor, ci și datorită presupusei promovări a procesului de remielinizare (repararea mielinei). Cu toate acestea, deoarece acest tratament combinat este extrem de costisitor, cred că s-ar putea să nu fie o realitate în curând.

Prin urmare, acum este necesar să începeți tratamentul cât mai curând posibil după diagnostic dacă boala este în mod clar activă, însoțită de cel puțin o exacerbare pe an. În această etapă, este încă imposibil să se determine exact ce metodă de tratament este cea mai potrivită pentru un anumit pacient. Stabilirea acestui lucru este în prezent cel mai important obiectiv al cercetătorilor care studiază apariția și tratamentul sclerozei multiple. Până acum, pot da următoarele recomandări.

• Dacă boala durează mai puțin de cinci ani, pacientul nu are mai mult de 1-2 exacerbări pe an și nu există tulburări funcționale severe de natură neurologică (gradul de handicap fizic conform scalei de rating Kurtzke este 1-3,5) , COP-1 sau beta sunt prescrise -interferon.

• Dacă boala durează de mai mult de cinci ani. pacientul are trei sau mai multe exacerbări pe an și există tulburări funcționale severe de natură neurologică (gradul de limitare a abilităților fizice depășește 3,5), se prescriu imunoglobuline.

În general, în prezent, este posibil să se influențeze eficient cursul sclerozei multiple. Există metode bune pentru recunoașterea precoce a bolii. Acest lucru este deosebit de important deoarece cel mai eficient tratament este început într-un stadiu incipient al bolii. În prezent, se ia în considerare deja posibilitatea utilizării altor metode de tratament, chiar mai specifice.

Crearea unui fel de vaccinare împotriva limfocitelor T reactive la mielină, precum și formarea de anticorpi care ar avea capacitatea de a distruge intenționat limfocitele T reactive la mielină, care nu sunt la fel la toți pacienții.

Va fi nevoie de câțiva ani pentru ca rezultatele acestor studii să fie aplicate în practică, dar până atunci, este necesar să folosim fără pierdere de timp posibilitățile disponibile până în prezent pentru tratamentul bolii.

In concluzie, se poate spune ca pana acum cel mai bun succes a fost obtinut prin tratament de lunga durata cu metode imunosupresoare si imunomodulatoare cu actiune imunosupresoare. Cu toate tipurile de tratament pe termen lung, trebuie abordată întrebarea principală: când ar trebui să înceapă tratamentul? Pe de o parte, există o teamă prea devreme, până când este clar cum va decurge boala, de a folosi un remediu care poate avea efecte secundare. Este dificil de determinat acest lucru, deoarece exacerbările apar la intervale diferite și variază în severitate. Metode moderne cercetarea, de exemplu, RMN (vezi mai sus) vă permite să faceți mai mult prognoză precisăîntr-o etapă anterioară. Adesea, pacienții refuză să ia orice medicament în timp ce încă se simt bine.

Pe de altă parte, în procesul de așteptare a momentului cel mai oportun pentru începerea tratamentului pe termen lung, pot apărea tulburări funcționale persistente chiar înainte de începerea tratamentului. Având în vedere acești factori, cred că trebuie să ne confruntăm energic cu boala dacă aceasta se manifestă clar activă.

După prima exacerbare, chiar dacă nu există nicio îndoială cu privire la corectitudinea diagnosticului, încă nu este nevoie de tratament, deoarece boala la unii pacienți este atât de ușoară încât au nevoie de tratament pe termen lung mult mai târziu sau deloc. În acest caz, este mai bine să nu treziți leul adormit. Dacă, la un pacient recent bolnav, apar frecvent exacerbări - una sau mai multe pe parcursul anului - tratamentul nu trebuie amânat. Pentru a preveni dizabilitatea, în opinia mea, tratamentul ar trebui început ori de câte ori este posibil într-un moment în care capacitățile fizice ale pacientului nu sunt încă limitate de dizabilitate. Cu toate acestea, chiar dacă pacientul suferă de scleroză multiplă de mult timp, niciodată nu este prea târziu pentru a încerca să încetinească progresia bolii. Metodele moderne de tratament pe termen lung, în primul rând terapia imunomodulatoare, pot influența în mod eficient evoluția bolii și, în orice caz, aceste posibilități ar trebui utilizate.

Tabelul 9

Revizuirea comparativă a tratamentelor imunomodulatoare pentru scleroza multiplă cu exacerbări

Disponibilitatea informațiilor statistice privind incidența infecțiilor intestinale acute (AII) în Federația Rusă nu se îmbunătățește. Dificultățile în obținerea de informații obiective despre structura etiologică reală a AII conduc la faptul că practicienii în majoritatea cazurilor sunt ghidați de propria experiență și de datele regionale. Introducerea activă a medicinei de asigurare în practica spitalelor necesită reducerea maximă a costului examinării și tratamentului pacienților și, ca urmare, duce la o simplificare a diagnosticului, adesea în detrimentul calității acesteia, precum și al utilizării. de droguri în principal de producţie internă.

În fiecare an, în Statele Unite, agenții patogeni de origine alimentară provoacă aproximativ 76 de milioane de cazuri de infecții intestinale, inclusiv 325.000 de spitalizări și 5.000 de decese. Doar numărul cazurilor de shigeloză conform experților este de aproximativ 450.000, dintre care aproximativ 6.000 sunt internați; și infecții cauzate de norovirusuri - aproximativ 23 de milioane, dintre care aproape 40% sunt asociate cu transmiterea alimentelor. Numărul cazurilor de AII înregistrate oficial în Federația Rusă este de zece ori mai mic și nu depășește 700.000 pe an.

O problemă importantă în diagnosticul infecțiilor intestinale este o abordare formală nu numai a numirii de studii de diagnostic, ci și a evaluării rezultatelor acestora. De exemplu, analiza noastră a 1522 de cazuri de pacienți din spitalele civile și militare care au suferit infecții intestinale acute în perioada 2003-2006 a arătat că, atunci când au fost internați în spital, examinarea scaunului nu a fost efectuată sau datele privind rezultatele examinării nu erau disponibile în 31.4. % din anamneză.cu o evoluție ușoară a bolii, 16,6% - cu severitate moderată și 42,7% cu o evoluție severă. Absența impurităților patologice în materiile fecale a fost observată la 32,8% dintre pacienții cu un curs ușor de infecție intestinală, 21,9% - moderată și chiar 6,1% - severă.

Examenele coprologice nu sunt efectuate cel mai adesea în cazurile severe ale bolii - 36,14%, în timp ce în cazurile ușoare și severitatea moderată a bolii, au fost semnificativ mai puține astfel de cazuri - 11,06% și, respectiv, 5,78% (p > 0,001). Examenul coprologic nu a evidențiat modificări patologice ale coprogramului, în medie, la 29,83% dintre pacienții cu infecție intestinală ușoară, 11,02% cu infecție moderată și 7,84% cu infecție severă. Totodata, in ciuda depistarii semnelor coprologice de colita la 13,6% dintre pacientii cu gastroenterita acuta si la 25,5% dintre enterita acuta, nu s-au adus modificari la diagnosticul final. Și în cazurile în care s-a notat prezența colitei în diagnostic, semnele coprologice au fost absente la 50,6% dintre pacienții cu gastroenterocolită acută și 46,1% cu enterocolită acută.

Culturile diagnostice de scaun au fost efectuate la 49,0% dintre pacienți de două ori, 23,5% de trei ori și 17,0% o dată. Odată cu creșterea severității unui episod AII, a crescut proporția de pacienți la care au fost efectuate studii de diagnostic o dată. Deci, în cazul evoluției ușoare a bolii, în 57,5% din cazuri, au fost efectuate trei sau mai multe culturi diagnostice de fecale pentru a identifica microflora patogenă și doar în 18,8% din cazuri, studiile au fost efectuate o singură dată. Cu o severitate medie a infecției, au fost efectuate culturi triple la 19,9%, iar culturi simple în 15,6% din cazuri, în timp ce două culturi au fost efectuate la 64,5% dintre pacienți. În cazurile severe ale bolii, studiile microbiologice au fost efectuate o singură dată la 44,4% din cazuri. În același timp, studiile serologice pentru a stabili etiologia bolii sunt efectuate mai des în boala severă — 58,54% decât la moderată — 25,2% și ușoară — 19,22% (p.< 0,001). В абсолютном большинстве случаев диагностические серологические тесты выполняются однократно — 70,9%. Несмотря на то, что чаще всего этот вид обследования назначается при тяжелом течении заболевания, именно в этих случаях у 85,1% больных исследования проводятся однократно.

Studii microbiologice suplimentare pentru identificarea agentului etiologic al acestui episod de diaree au fost efectuate la un număr mic de pacienți. Deci, culturi de scaun pentru detectarea Yersinia (Yersinia enterocolitica și Y. pseudotuberculosis) au fost efectuate la 2,3% dintre pacienții examinați, hemoculturi - la 15,1%, bilă - 0,1%, vărsături - 0,5%. Studiul fecalelor pentru rotavirusuri a fost efectuat la 21,0% dintre pacienți, studiul fecalelor pentru disbacterioză - 1,0%.

Marea majoritate a pacienților cu infecții intestinale acute primesc medicamente antibacteriene: de exemplu, cu o evoluție ușoară a bolii, terapia etiotropă a fost efectuată la 84,9% dintre pacienți, moderată - 90,8% și severă - 93,9%, a fost primit doar un antibiotic. de 54,7% dintre pacienţi. Cu cât boala a evoluat mai severă, cu atât tratamentul etiotrop a fost efectuat mai rar în mod monoterapie - 70,6% cu severitate ușoară, moderată - 68,6% și sever - 29,1%. În același timp, monoterapia a fost efectuată în spitalele militare aproape de două ori mai des decât în ​​spitalele civile - 72,8% față de 42,3%.

Cel mai adesea, fluorochinolonele au fost prescrise pentru AEI - 56,5% din toate prescripțiile de agenți antimicrobieni, inclusiv ciprofloxacina - 44,7%, ofloxacina - 8,7% și norfloxacina - 3,1%. Aminoglicozidele continuă să fie utilizate: de exemplu, 22,3% din toate prescripțiile au fost gentamicina; ponderea nitrofuranilor nu depășește 10% - furazolidonă - 4,7%, Ftalazol - 2,9% și Furadonin - 1,8%, iar ponderea cloramfenicolului a fost de 3,4%. Cursuri repetate de terapie etiotropă au fost prescrise cel mai adesea pentru infecția severă - 15,9% și semnificativ mai rar pentru ușoară - 3,7% (p.< 0,001) и средней степени тяжести — 6,2% (p < 0,01).

Un sondaj al medicilor a permis să se stabilească că principalele criterii de alegere a agenților antimicrobieni pentru AII sunt efectul asupra principalelor agenți patogeni (35,7% din răspunsuri), toleranța bună (22,7%) și pătrunderea în intestine (20,9%). Potrivit respondenților, medicamentele de elecție pentru tratamentul dizenteriei acute sunt ciprofloxacina (31,3% din răspunsuri), furazolidona (25,3%), gentamicina (12,6%) și nifuroxazida (9,5%). Ciprofloxacina - 31,5%, gentamicina - 15,8%, furazolidona - 11,3% și cloramfenicol - 11,1% au fost numite medicamente de elecție pentru tratamentul salmonelozei. Medicamentele de elecție pentru tratamentul infecțiilor intestinale acute de etiologie necunoscută, potrivit specialiștilor intervievați, sunt nitrofuranii (32,4%), fluorochinolonele (28,3%) și aminoglicozidele (11,9%) au fost apelate mult mai rar. Respondenții au ales ceftriaxona în AII în 3,9-5,6% din cazuri.

În cazul stabilirii etiologiei unui episod de IA, nu există dificultăți în alegerea terapiei etiotrope în majoritatea cazurilor. În dizenteria acută și salmoneloză, alegerea în mai mult de jumătate din cazuri este în favoarea fluorochinolonelor. Cu toate acestea, în Federația Rusă, proporția cazurilor AII cu etiologie stabilită în 2007 a fost de 34,19%. Informații disponibile gratuit cu privire la incidența următoarelor grupuri; tifoidă și alte infecții cu salmonella; dizenterie bacteriană (shigeloză); infecții cu enterovirus, pseudotuberculoză, infecții intestinale acute cauzate de agenți patogeni bacterieni, virali stabiliți, precum și infecții toxice de origine alimentară de etiologie stabilită; AII cauzate de agenți infecțioși neidentificați, intoxicații alimentare de etiologie necunoscută.

Ce alte microorganisme și protozoare pot fi asociate cu episoade de infecție intestinală? De exemplu, în Statele Unite, aproximativ 50% din focarele alimentare de gastroenterită acută sunt asociate cu norovirusuri, cazuri de alte infecții virale sunt înregistrate anual, inclusiv rotavirus, astrovirus etc., precum și boli cauzate de Escherichia patogenă, Campylobacter, Listeria, Cryptosporidium, Cyclospora și etc. Din păcate, nu este posibil să obțineți informații despre o serie de agenți patogeni din Federația Rusă.

Din punctul de vedere al necesității terapiei etiotrope și al alegerii unui agent etiotrop specific, cel mai interesant este grupul de infecții intestinale acute de natură nespecificată care apar cu o leziune a intestinului subțire și în același timp gros - cel mai adesea este gastroenterocolită acută și enterocolită acută. În legătură cu posibila etiologie bacteriană a unor astfel de cazuri, devine relevantă determinarea unei posibile liste de agenți antimicrobieni activi împotriva microorganismelor în principal gram-negative. Pe lângă fluorochinolone, acest grup include cefalosporine de generația a treia, în principal ceftriaxonă, precum și macrolide (azitromicină, eritromicină). În Rusia, medicamentele din seria nitrofuranului sunt utilizate în mod activ, deși în recomandările străine, altele decât co-trimoxazol, alte medicamente nu sunt recomandate.

Nu există îndoieli cu privire la oportunitatea alegerii fluorochinolonelor într-o astfel de situație, dar alegerea unui agent alternativ prezintă anumite dificultăți. În astfel de cazuri, pe de o parte, este necesar un spectru larg de activitate a medicamentului, cu o siguranță suficientă a utilizării acestuia. Pe de altă parte, în absența translocării agentului patogen din intestin, în majoritatea absolută a cazurilor, este recomandabil să se utilizeze medicamente cu acțiune predominant locală, adică slab absorbite sau neabsorbabile.

Vancomicina, neomicina, polimixina M și nifuroxazida sunt cele mai cunoscute antimicrobiene care nu sunt absorbite în tractul gastrointestinal. Tetraciclinele (clortetraciclina) și cloramfenicolul cu absorbție lent sunt; la absorbit limitat - ampicilina. Concentrații mari de antibiotic în intestin pot fi create prin secreție cu bilă și/sau suc gastric, astfel de agenți includ fluorochinolone (norfloxacină, ciprofloxacină), nitrofurani (furazolidonă), tetracicline (doxiciclină) și metronidazol. Datorită nivelului ridicat de rezistență al microflorei, nivel scăzut securitatea si frecventa inalta reacțiile adverse și interacțiunile medicamentoase neomicina, polimixina M, clortetraciclina și doxiciclina, precum și cloramfenicolul și ampicilina în AII prezintă doar interes istoric. Vancomicina și metronidazolul au o utilizare limitată, predominant pentru tratamentul bolilor asociate cu Clostridium difficile.

Furazolidona continuă să fie utilizată în tratamentul infecțiilor intestinale în prezent, deși are un spectru de siguranță destul de îngust și este aproape complet metabolizată în ficat, creând o povară suplimentară asupra sistemelor de detoxifiere. Noii nitrofurani sunt mai siguri - nifuratel (Macmiror) și nifuroxazidă (Ersefuril, Enterofuril). Primul după administrare este absorbit rapid din tractul gastrointestinal și, de asemenea, suferă biotransformare în ficat și țesutul muscular, este complet excretat în urină (30-50% nemodificat). Nifuroxazida practic nu este absorbită, este mai puțin toxică în comparație cu furazolidona și creează concentrații mai mari în intestin. În același timp, o serie de parametri farmacocinetici ai nitrofuranilor nu au fost studiați suficient, inclusiv problemele de penetrare prin barierele histohematice, în special prin bariera placentară etc. (Padeyskaya E.N., 2004).

O posibilă alternativă la fluorochinolone pentru diareea neinvazivă poate fi considerată un nou medicament pentru piața internă - rifaximina (Alpha Normix), care este un derivat semi-sintetic al rifamicinei SV. Studiile farmacocinetice ale rifaximinei au fost efectuate la voluntari sănătoși (Descombe J. J. și colab., 1994; studiu FDA, 2004), precum și la pacienții cu colită ulceroasă (Rizzello F. și colab., 1998; Gionchetti P. et al. al., 1999), pacienți cu encefalopatie hepatică (studiu FDA, 2004) și shigeloză indusă experimental (Taylor D. N. și colab., 2003; studiu FDA, 2004). Astfel, s-a constatat că atunci când 400 mg de rifaximină au fost administrate oral pe stomacul gol de către voluntari sănătoși, concentrația medicamentului în sânge a fost sub limita minimă detectabilă de 2,5 ng/ml în 50% din cazuri. Concentrațiile plasmatice maxime de rifaximină după a 3-a și a 9-a doză consecutivă în shigeloza experimentală au fost 0,81-3,4 ng/ml în prima zi și 0,68-2,26 ng/ml în a treia. În colita ulceroasă, administrarea de rifaximină în doză de 400 mg a dus la o excreție urinară de aproximativ 0,009% din doza primită, adică aproape aceeași cantitate ca la voluntarii sănătoși.

De asemenea, este important ca atunci când este utilizat în doze zilnice standard, concentrația medicamentului în fecale este de 4000-8000 μg / g, care este de 160-250 de ori mai mare decât MIC90 pentru diverși agenți bacterieni enteropatogeni. Multumesc asa concentratii mari medicamentul inhibă eficient activitatea unor bacterii aerobe precum Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia enterocolica, Proteus spp., Vibrio cholerae, precum și anaerobii - Clostridium perfrigens, C. difficile, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. ., Bacteroides fragilis, Bacteroides spp. și Helicobacter pylori.

Ca și alți membri ai familiei rifamicinei, rifaximina este un inhibitor specific al ARN sintetazei prin suprimarea subgrupului beta al ARN polimerazei dependente de ADN prin perturbarea schimbului de ioni de magneziu. Formarea rezistenței la rifaximină este asociată cu modificări cromozomiale, spre deosebire de rezistența mediată de plasmide la aminoglicozide (neomicina sau bacitracină). Frecvența unor astfel de mutații este mai mare la cocii gram-pozitivi decât la enterobacteriile gram-negative. Spre deosebire de mecanismul plasmidic de formare a rezistenței, natura cromozomială a rezistenței microflorei la rifaximină are o frecvență mai mică de apariție și duce la formarea de tulpini mai puțin viabile care sunt eliminate independent din intestin în câteva săptămâni după terminarea medicamentului. . În plus, în cercetările DuPont H.L. și Jiang Z.D. s-a demonstrat că microorganismele gram-pozitive (în special, enterococi) și gram-negative (de exemplu, E. coli) în cursuri scurte de terapie - 3-5 zile - nu modifică sensibilitatea la rifaximină.

Concentrațiile serice scăzute de rifaximină oferă un efect minim asupra mecanismelor metabolismului xenobiotic, dar, în plus, Alfa Normix nu suprimă izoenzimele hepatice umane ale citocromului P450, 1A2, 2A6, 2B6, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 și 3A4 și, în plus, are o similaritate structurală cu liganzii care activează gena receptorului pregnane X (PXR), ceea ce contribuie la o creștere parțială a metabolismului altor xenobiotice.

O proprietate importantă a antibioticelor este prezența sau absența interacțiunii cu alte medicamente. Deci, rifaximina, spre deosebire de rifampicina, de exemplu, nu modifică farmacocinetica etinilestradiolului și norgestimatului, benzodiazepinelor, medicamentelor antimalarice etc.

Rifaximina (Alfa Normix) poate fi utilizată atât în ​​scop terapeutic, cât și în scop profilactic, principala indicație pentru aceasta fiind diareea călătorului. În același timp, eficacitatea terapeutică a rifaximinei este comparabilă cu cea a ciprofloxacinei. Astfel, conform DuPont H. L. et al. (1999) când au prescris rifaximină în doză de 400 mg de două ori pe zi și ciprofloxacină în doză de 500 mg de două ori pe zi timp de trei zile, nu au existat diferențe semnificative în toleranța la medicamente și timpul de la începutul tratamentului până la ultimul. scaunul neformat a fost comparabil în ambele grupuri, mediana a fost de 27,3 ore și, respectiv, 26 de ore în grupurile cu rifaximină și, respectiv, ciprofloxacină (p = 0,334).

Una dintre modalitățile posibile de a crește eficacitatea tratamentului diareei călătorilor este utilizarea medicamentelor antiperistaltice concomitent cu un antibiotic. Astfel, s-a demonstrat anterior că administrarea concomitentă de azitromicină și loperamidă poate reduce durata diareei de la 34 ore la 11 ore (p = 0,0002) comparativ cu monoterapia cu azitromicină. Date similare au fost obținute de Dupont H. L. și colab. (2007) când au comparat eficacitatea terapiei combinate cu rifaximină și loperamidă. Timpul mediu de la începutul terapiei până la ultimul scaun neformat la prescrierea de rifaximină 200 mg de 3 ori pe zi timp de trei zile a fost de 32,5 ± 4,14 ore, în timp ce în tratamentul rifaximinei concomitent cu loperamidă în doză de 4 mg, prima doză. iar apoi 2 mg după fiecare scaun neformat - 27,3 ± 4,13 ore, iar în tratamentul numai cu loperamidă după aceeași schemă - 69 ± 4,11 ore (p = 0,0019). Frecvența medie a scaunelor în terapia combinată cu rifaximină-loperamidă a fost de 3,99 ± 4,28 comparativ cu monoterapia cu rifaximină — 6,23 ± 6,90 (p = 0,004), numai loperamidă — 6,72 ± 6,93 (p = 0,002).

Efectul profilactic al rifaximinei a fost studiat și în shigeloză. Astfel, Taylor D. N. et al (2004) în studiu pilot a arătat că după administrarea a 4 doze de rifaximină, prescrisă la 200 mg de 3 ori pe zi, când voluntarii au fost infectați cu Shigella flexneri 2a (la o doză de 1000-1500 CFU), tabloul clinic al dizenteriei acute nu s-a dezvoltat și colonizarea intestin de către agentul patogen nu a apărut. În timp ce la voluntarii cărora li s-a administrat placebo, diareea s-a dezvoltat în 60% din cazuri, inclusiv 10% dintr-o imagine completă a dizenteriei acute, iar 50% din Shigella a colonizat colonul pentru o lungă perioadă de timp (p = 0,001 conform criteriului Fisher).

Astfel, rifaximina (Alpha Normix) este un antibiotic topic neabsorbabil cu un spectru larg de activitate antimicrobiană, bună tolerabilitate și siguranță. S-a demonstrat eficacitatea clinică și microbiologică ridicată a medicamentului în cazurile de diaree a călătorilor și shigeloză non-severă. De un interes deosebit sunt datele privind activitatea Alfa Normix împotriva protozoarelor din punctul de vedere al utilizării medicamentului în invaziile bacteriene-protozoare.

Astfel, activitățile practice ale specialiștilor în boli infecțioase nu respectă pe deplin doctrina oficială a tratamentului infecțiilor intestinale acute, stabilită în manualele pentru universități medicaleși manuale privind bolile infecțioase, ordine, linii directoare și instrucțiuni. Cu cât acest episod de infecție diareică este mai sever, cu atât studiile diagnostice recomandate sunt efectuate în totalitate mai rar, cu atât se utilizează mai des terapia etiotropă combinată. Cel mai adesea, trei grupuri de medicamente antimicrobiene sunt utilizate pentru a trata infecțiile cu AEI - fluorochinolone, aminoglicozide și nitrofurani. Apariția pe piața internă a unui antibiotic neabsorbabil rifaximină (Alpha Normix), eficient în tratamentul diareei invazive în primul rând neinvazive și nesevere, face posibilă optimizarea alegerii medicamentelor etiotrope pentru IA, în primul rând a unui natură necunoscută.

S. M. Zakharenko,

Impactul asupra agentului cauzal al infecției se realizează folosind metode specifice și nespecifice. Metodele specifice de tratament includ utilizarea medicamentelor a căror acțiune este îndreptată către un singur tip de microorganism - seruri terapeutice, imunoglobuline și gammaglobuline, plasmă imună, bacteriofagi și un vaccin terapeutic.

Seruri de vindecare conțin anticorpi la microorganisme (seruri antimicrobiene) sau la toxine bacteriene (seruri antitoxice – antibotulinice, antigangrenoase, antidifteriei, antitetanos) și este produsă din sângele animalelor imunizate. Serul sanguin al unor astfel de animale servește ca material pentru obținerea unor preparate de gammaglobuline specifice care conțin anticorpi purificați la titruri mari (anti-leptospiroză, anti-antrax, anti-tetanos, anti-ciumă).

Imunoglobuline specifice obținut din sângele donatorilor imunizați sau convalescenților de boli infecțioase (antirabic, antigripal, antidifteriec, antirujeolic, antistafilococic, antitetanos, antiencefalită). Preparatele imunitare omoloage au avantaje - circulă în organism timp îndelungat (până la 1-2 luni) și nu au efecte secundare. În unele cazuri, se folosește plasma sanguină a donatorilor imunizați sau a convalescenților (antimeningococic, antistafilococic etc.).

bacteriofagi . În prezent, ele sunt utilizate în principal pentru infecțiile intestinale ca tratament suplimentar și la scară limitată.

Terapia cu vaccinuri . Ca metodă de terapie a bolilor infecțioase, se urmărește stimularea specifică a mecanismelor de apărare. De obicei, vaccinurile sunt utilizate în tratamentul formelor cronice și prelungite de boli infecțioase, în care dezvoltarea mecanismelor imunitare în cursul natural al infecțiilor este insuficientă pentru a elibera organismul de agentul patogen (bruceloză cronică, toxaplasmoză cronică, infecție recurentă cu herpesvirus). , și ocazional în procesele infecțioase acute (cu tifos abdominal, pentru prevenirea bacteriopurtătorului cronic convalescent). În prezent, terapia vaccinală este inferioară metodelor mai avansate și mai sigure de imunoterapie.

Tratament etiotrop

Ca tratament etiotrop sunt utilizate diverse familii și grupuri de medicamente antibacteriene. Indicație de utilizare antibiotice este prezența în organism a unui astfel de agent patogen cu care organismul însuși nu poate face față sau sub influența căruia este posibilă dezvoltarea unor complicații grave.

Impactul asupra agentului patogen constă în numirea diferitelor medicamente: nu numai antibiotice, ci și medicamente pentru chimioterapie. Acest tratament are ca scop distrugerea sau suprimarea creșterii microbilor care cauzează boli. Existența unui număr mare de medicamente antibacteriene se datorează diversității bacteriilor patogene.

Orice medicament antibacterian este utilizat într-o oarecare măsură involuntar, uneori din motive de sănătate. Principalul lucru pe care îl așteptăm de la prescrierea unui medicament este efectul acestuia asupra agentului patogen. Cu toate acestea, pentru corpul uman, orice medicament de chimioterapie și antibiotic nu este întotdeauna sigur. De aici concluzia - medicamentul antibacterian trebuie prescris strict conform indicațiilor.

Antibiotice pe mecanismul de acțiune este împărțit în trei grupe - inhibitori ai sintezei peretelui celular al microorganismului; inhibitori ai sintezei acizilor nucleici microbieni și proteinelor: medicamente care perturbă structura moleculară și funcția membranelor celulare. În funcție de tipul de interacțiune cu celulele microbiene, există bactericidși bacteriostatic antibiotice.

În funcție de structura chimică, antibioticele sunt împărțite în mai multe grupuri: aminoglicozide(gentamicina, kanamicina, etc.), ansamacrolide(rifamicină, rifampicină etc.), beta-lactaminele(peniciline, cefalosporine etc.). macrolide(oleandomicină, eritromicină etc.), poliene(amfotericină B, nistatina etc.), polimixine(polimixină M și altele), tetracicline(doxiciclina, tetraciclina etc.), fusidină, cloramfenicol(levomicetina), etc.

Alături de preparatele naturale, sunt din ce în ce mai răspândite droguri sintetice și semisintetice din generația a 3-a și a 4-a , care au un efect antimicrobian ridicat, rezistență la acizi și enzime. În funcție de spectrul de acțiune antimicrobiană a antibioticelor, se disting o serie de grupuri de medicamente:

- antibiotice eficient împotriva cocilor gram-pozitivi și gram-negativi (meningococi, strepto- și stafilococi, gonococi) și a unor bacterii gram-pozitive (corynobacterii, clostridii) - benzilpenicilină, bicilină, oxacilină, meticilină, cefalosporine de prima generație, macrolide, lincomicină și vancomicină, alții;

- antibiotice cu spectru largîn raport cu bastonașe gram-pozitive și gram-negative - peniciline semisintetice (ampicilină etc.), cloramfenicol, tetracicline, cefalosporine din a doua generație; antibiotice cu activitate predominantă împotriva bacioanelor gram-negative - polimixine, cefalosporine de generația a III-a;

- antibiotice antituberculoase- streptomicina, rifampicina si altele;

- antibiotice antifungice- levorina, nistatina, amfotericina B, acoptil, deflucan, ketoconazol etc.

În ciuda dezvoltării de noi antibiotice extrem de eficiente, utilizarea lor nu este întotdeauna suficientă pentru a vindeca pacienții, prin urmare, în prezent, medicamentele chimioterapeutice din diferite grupuri și-au păstrat relevanța - derivați ai nitrofuranilor, 8-hidroxichinolină și chinolonă, sulfonamide și sulfone etc.

Preparate cu nitrofuran (furazolidona, furadonin, furagin, furatsilin etc.) au un efect larg antibacterian și antiprotozoar, capacitatea de a pătrunde intracelular, și-au găsit aplicare în tratamentul multor boli infecțioase ale intestinelor și tractului urinar și ca antiseptic local.

derivați de 8-hidroxichinolină (mexaza, mexaform, clorchinaldona, 5-NOC și acidul nalidixic) sunt eficiente împotriva multor agenți patogeni bacterieni, protozoari și fungici ai bolilor intestinale și urogenitale.

Derivați de chinolone , și anume, fluorochinolonele (lomefloxacină, norfloxacină, ofloxacină, pefloxacină, ciprofloxacină etc.) ocupă în prezent unul dintre primele locuri printre medicamentele antibacteriene datorită efectului lor antimicrobian ridicat împotriva multor bacterii aerobe și anaerobe gram-pozitive și gram-negative și a unor protozoare, în includerea celor cu localizare intracelulară, precum și datorită toxicității lor scăzute și formării lente a rezistenței la medicamente la acestea în microorganisme.

sulfanilamidă (sulgin, sulfadimezin, sulfadimetoxină, sulfapiridazină, ftalazol etc.) și preparate sulfonice(diafenilsulfonă, sau dapsonă, etc.) sunt utilizate pentru a trata o gamă largă de boli ale intestinelor, respiratorii, urinare și alte sisteme cauzate de bacterii sau protozoare gram-pozitive și gram-negative. Cu toate acestea, utilizarea acestui grup de medicamente este limitată din cauza apariției frecvente a diferitelor complicații. O nouă generație de medicamente - combinații de sulfonamide și trimetoprim - cotrimoxazoli (bactrim, biseptol, groseptol, seprim etc.) au un efect antibacterian ridicat și mai puține efecte secundare, care pot fi utilizate singure sau în combinație cu alți agenți antibacterieni.

Antivirale , al cărui arsenal este completat rapid cu agenți noi și foarte eficienți, aparțin unor grupuri chimice diferite și afectează diferite etape ale ciclului de viață al virușilor. În practica clinică, cele mai utilizate medicamente de chimioterapie pentru tratamentul gripei (amantadină, arbidol, rimantadină etc.), infecțiilor cu herpes (aciclovir, valaciclovir, ganciclovir, polyrem etc.), hepatitei virale B și C (lamivudină, ribavirină). , rebetol , pegintron etc.), infecție cu HIV (azidotimidină, zidovudină, nevirapină, saquinavir, epivir etc.). Terapia modernă a infecțiilor virale include utilizarea interferonilor (interferon leucocitar uman, medicamente recombinate - intron A, reaferon, roferon, realdiron etc.), care au atât efecte antivirale, cât și efecte imunomodulatoare pronunțate.

Efectul terapeutic depinde de combinarea rațională a medicamentelor din diferite grupuri care au un efect combinat, de metoda și modul corect de administrare a medicamentului, asigurând concentrația maximă a acestuia în zona procesului patologic, de farmacocinetică și farmacodinamică. caracteristicile medicamentelor utilizate și starea funcțională a sistemelor organismului implicate în metabolismul medicamentelor utilizate. .

Activitatea medicamentelor antibacteriene poate depinde în mod semnificativ de tipul interacțiunii lor cu alte medicamente (de exemplu, o scădere a eficacității tetraciclinei sub influența preparatelor de calciu, fluorochinolone atunci când se utilizează antiacide etc.). La rândul lor, antibioticele pot modifica acțiunea farmacologică a multor medicamente (de exemplu, aminoglicozidele cresc efectul relaxantelor musculare, cloramfenicolul sporește efectul anticoagulantelor etc.).

Terapia patogenetică

De asemenea, este necesar să se efectueze o terapie patogenetică care vizează eliminarea reacțiilor patogene în lanț care au apărut în organism. În acest sens, este important să se restabilească funcțiile perturbate ale organelor și sistemelor, ceea ce înseamnă impactul asupra legăturilor individuale ale patogenezei. Un astfel de tratament include o alimentație adecvată, aprovizionarea cu suficiente vitamine, tratamentul cu medicamente antiinflamatoare, medicamente pentru inimă, medicamente care calmează sistemul nervos etc. Uneori, această terapie de întărire joacă un rol principal în restabilirea pacientului, mai ales atunci când persoana are deja scăpa de boală.microb.

O indicație pentru tratamentul metabolismului afectat (farmacoterapie patogenetică) este o astfel de modificare a funcțiilor organelor și sistemelor atunci când acestea nu pot fi corectate de organismul însuși cu ajutorul prescripțiilor generale de igienă și diete. Direcția principală a tratamentului patogenetic este terapie de detoxifiere, care, în funcție de severitatea sindromului de intoxicație, poate fi efectuată folosind metode de perfuzie, enterale, eferente și combinațiile acestora. Tratamentul patogenetic ar trebui să includă și terapie de rehidratare cu deshidratare severă a organismului (holera, salmoneloză, toxiinfecții alimentare etc.).

metoda infuziei Terapia de detoxifiere se efectuează prin administrare intravenoasă, mai rar intra-arterială, de cristaloid (glucoză, poliionic, Ringer, fiziologic etc.) și coloidal (albumină, aminoacizi, reamberină, dextrans - reo- și poliglucină, gelatinol, mafuzol etc. .) solutii. Principiul hemodiluției controlate prevede, odată cu introducerea soluțiilor, utilizarea medicamentelor diuretice care asigură excreția crescută a toxinelor în urină. . Terapie de rehidratare Presupune administrarea (intravenoasa sau enterala) de solutii saline, in functie de gradul de deshidratare.

Metoda enterala implementat prin administrare orală (uneori prin sondă nazogastrică) de soluții cristaloide, enterosorbanți (cărbune activat, lignosorb, rășini schimbătoare de ioni, polyphepan, polysorb, enterode etc.).

Metode eferente Detoxificările se efectuează de obicei în cele mai severe forme de boli folosind metode extracorporale de tratament (hemodializă, hemossorbție, plasmafereză etc.).

Odată cu detoxifiere, sunt corectate încălcările identificate ale homeostaziei hidro-electrolitice, gazelor și acido-bazice, metabolismului carbohidraților, proteinelor și grăsimilor, hemocoagularii, tulburărilor hemodinamice și neuropsihice.

O creștere a rezistenței imunobiologice se realizează prin realizarea unui set de măsuri, inclusiv un regim fizic și alimentar rațional, numirea de adaptogeni, vitamine și oligoelemente, precum și metode fizice de tratament (de exemplu, iradiere cu laser sau ultraviolete a sângelui, oxigenare hiperbară etc.).

S-a găsit o utilizare pe scară largă preparate bacteriene - eubiotice contribuind la refacerea microflorei umane normale (bifidum-, coli-, lactobacterin, bactisubtil, enterol, narine etc.).

Într-o evoluție atipică a bolii, conform indicațiilor, se aplică medicamente imunocorectoare - imunoglobuline și poliglobuline donatoare, imunomodulatoare (citomedine - t-activină, timalină și timogen, interleukine; polizaharide bacteriene - pirogen și prodigiosan; interferoni și inductori ai interferonogenezei - cicloferon, neovir, amixină, etc.) hormoni glucotimunosupresină, etc. D penicilamină etc.).

Terapia patogenetică este adesea combinată cu utilizarea remedii simptomatice - calmante și antiinflamatoare, antipiretice, antipruriginoase și anestezice locale.

Tratament restaurator. Utilizarea vitaminelor la pacienții infecțioși este fără îndoială utilă, dar nu provoacă o schimbare decisivă în cursul unei boli infecțioase. În practică, acestea sunt limitate la utilizarea a trei vitamine ( acid ascorbic, tiamină și riboflavină) sau pacienților li se administrează pastile cu multivitamine.

Complicațiile terapiei medicamentoase la pacienții infecțioși

Tratamentul pacienților infecțioși poate fi complicat de efectele secundare ale medicamentelor, precum și de dezvoltare boală medicinală sub formă de disbacterioză, leziuni imunoalergice (șoc anafilactic, boală serică, edem Quincke, dermatită toxico-alergică, vasculite etc.), toxice (hepatită, nefrită, agranulocitoză, encefalopatie etc.) și geneze mixte, din cauza unei persoane individuale. sau reacția pervertită a pacientului la acest medicament sau la produsele interacțiunii sale cu alte medicamente.

boală medicinală apare cel mai adesea în procesul de tratament etiotrop cu medicamente specifice și chimioterapeutice. Cea mai periculoasă manifestare a bolii medicamentoase este șocul anafilactic.

Boala serului se dezvoltă în cazurile de administrare repetată a unui alergen (de obicei seruri terapeutice, gama globuline, mai rar imunoglobuline, penicilină și alte medicamente). Se caracterizează prin leziuni inflamatorii ale vaselor de sânge și ale țesutului conjunctiv.

Odată cu introducerea repetată a antigenului în organism, se produc anticorpi de diferite clase și tipuri. Ele formează complexe imune circulante care se depun în zone ale peretelui vascular și activează complementul. Acest lucru duce la creșterea permeabilității vasculare, infiltrarea peretelui vascular, îngustarea sau blocarea lumenului capilarelor sanguine ale glomerulilor renali, miocardului, plămânilor și altor organe, afectarea valvelor cardiace și a membranelor sinoviale. La 3-7 zile de la apariția anticorpilor în sânge, complexele imune și antigenul sunt îndepărtate și are loc o recuperare treptată.

Complicațiile bolii serului sub formă de polinevrite, sinovită, necroză a pielii și țesutului subcutanat, hepatită sunt rare.

Disbacterioza ca una dintre formele unei boli de droguri, se dezvoltă de obicei ca urmare a utilizării medicamentelor antibacteriene, în principal antibiotice cu spectru larg. Disbacterioza este împărțită în funcție de natura încălcării biocenozei: candidoză, proteică, stafilococică, colibacilară, mixtă. În funcție de gradul de modificare a microflorei, se disting variante compensate, sub și decompensate, care pot proceda sub forma uneia localizate. procese larg răspândite și sistemice (generalizate sau septice). Cel mai adesea dezvoltă disbacterioză intestinală.

Încălcarea microflorei intestinale duce la o tulburare a proceselor digestive, contribuie la dezvoltarea sindromului de malabsorbție, provoacă apariția intoxicației endogene și sensibilizarea la antigenele bacteriene. În plus, poate provoca imunodeficiență secundară, procese inflamatorii în diferite părți ale tractului digestiv.

Disbacterioza intestinalăîn cele mai multe cazuri, se manifestă prin scaune lichide sau semiformate frecvente, durere sau disconfort în abdomen, flatulență, față de care se dezvoltă treptat pierderea în greutate, semne de hipovitaminoză sub formă de glosită, cheilită, stomatită, uscăciune și fragilitate a piele, precum și astenie și anemie. La mulți pacienți, disbacterioza este cauza principală a stării subfebrile prelungite. Cu sigmoidoscopie, pot fi detectate modificări inflamatorii și subatrofice ale membranei mucoase a rectului și a colonului sigmoid. În cazul colonizării intestinale de către anaerobi Cl. difficile, se detectează colită pseudomembranoasă, cu disbacterioză candidoză, suprapuneri albe sub formă de firimituri sau contopite și formațiuni polipoase pe mucoasa intestinală.

Disbacterioza orofaringiană (orofaringiană). manifestată prin disconfort și senzație de arsură în cavitatea orofaringelui, tulburări de înghițire. La examinare se depistează hiperemie și uscăciune a mucoasei orofaringelui, glosită, cheilită, iar în cazul candidozei se determină raiduri brânzoase.

Pagina 16 din 20

Tratament etiotrop, preparate bio și enzimatice, terapie cu bacteriofagi

Tratamentul etiotrop al infecțiilor intestinale acute se realizează prin administrarea de medicamente antibacteriene. Medicina practică modernă utilizează un număr mare de preparate farmacologice. Înțelegerea clinică a selecției lor stă la baza abordării corecte a prescrierii medicamentelor, ținând cont de spectrul acțiunii lor.

În ultimul deceniu, principiile terapiei etiotrope pentru infecțiile intestinale acute au fost revizuite semnificativ, ceea ce a condus la o limitare semnificativă a indicațiilor pentru prescrierea antibioticelor. Format Punct de vedere, că bolile de fermă ușoare și chiar moderate la copiii mici decurg mai favorabil fără utilizarea antibioticelor. Antibioticele inhibă activitatea vitală a microbilor, dar suprimă reacțiile imunologice ale organismului, contribuie la dezvoltarea disbacteriozei. Influența lor negativă este prelungirea manifestărilor clinice ale bolii, prelungirea perioadei de eliberare a agentului patogen și încetinirea proceselor de reparare.

Indicațiile pentru numirea antibioticelor sunt forme severe și moderate ale bolii la copiii mici, ele sunt prescrise pacienților slăbiți de boli anterioare și cu infecții intestinale mixte. La prescrierea antibioticelor, este necesară o anamneză atentă, analiza clinică a eficacității, considerații de sensibilitate. Principii de bază pentru utilizarea medicamentelor antibacteriene:

1. Utilizarea medicamentelor la care există o sensibilitate a agentului patogen care a cauzat AII. Pentru aceasta, este recomandabil să se efectueze o analiză trimestrială a sensibilității agenților patogeni din fiecare localitate.

2. Crearea concentrației optime necesare a medicamentului terapeutic la locul localizării agentului patogen în intestin, care se realizează prin utilizarea medicamentului prin gură într-o doză suficientă și la o anumită frecvență.

3. Administrarea parenterală a medicamentelor se justifică numai în formele severe ale bolii - cu semne de generalizare a infecției; cu neurotoxicoză, vărsături persistente, curs septic și complicații inflamatorii.

4. Metoda cursului de schimb ciclic nu ar trebui să fie lungă. Cursul tratamentului este de 5-7 zile.

5. Pentru majoritatea AII, monoterapia este adecvată. La combinarea mai multor medicamente, ceea ce este indicat atunci când este dificil de decis natura procesului (forma localizată sau generalizată), cu o anumită severitate a bolii, trebuie să se țină seama de sinergia lor.

6. Efectuați măsuri preventive împotriva posibilelor reactii adverseși complicații (nefrotoxicitate, ototoxicitate, sensibilizare, disbacterioză).

O atenție deosebită trebuie acordată eficacității scăzute și chiar pericolului prescrierii de antibiotice în scopul prevenirii. Ele suprimă activitatea vitală a florei bacteriene naturale a intestinului, fac receptorii de pe suprafața mucoasei intestinale mai accesibili microbilor patogeni.

Terapia antibacteriană a nou-născuților trebuie efectuată ținând cont de maturitatea insuficientă a mecanismelor lor excretoare, a sistemelor enzimatice; volum mare de lichid extracelular; factori care afectează absorbția, distribuția, excreția și metabolismul în organism. Intervalele dintre administrarea medicamentelor sunt extinse la 6-8 sau chiar 12 ore.

Diferențierea terapiei etiotrope permite idei moderne despre diferitele mecanisme patogenetice ale infecțiilor intestinale acute. Într-o boală cu predominanță de diaree apoasă, doar copiii mici cu forme severe de boală au nevoie de terapie cu antibiotice. Este recomandabil să utilizați sulfat de polimixină M, monomicină, sulfat de kanamicină timp de 5 zile. În colită și enterocolită, terapia cu antibiotice este indicată pentru formele severe și moderate ale bolii.

Medicamentele de alegere sunt furazolidon polimixin M sulfat, monomicină, kanamicin sulfat, sare de sodiu ampicilină.

În dizenterie, indicațiile de utilizare a antibioticelor sunt forme severe ale bolii, indiferent de vârstă, indicația relativă este formele moderate. Pentru formele ușoare și ușoare ale bolii, antibioticele nu sunt indicate. Durata de utilizare a medicamentelor este de 5 zile. Cu toate acestea, odată cu severitatea procesului local, acești termeni sunt prelungiți. Cu un curs prelungit recidivant al bolii, antibioticele sunt indicate în cazurile de recidivă acută.

Cu salmoneloză, antibioticele sunt indicate pentru formele gastrointestinale severe ale bolii în toate cazurile și în toate grupele de vârstă, cu forme moderate - la copiii sub 2 ani. În cazurile severe, când este dificil de rezolvat problema naturii procesului infecțios, este posibilă utilizarea combinată a medicamentelor pe cale orală și parenterală. Medicamentele de alegere sunt sulfatul de polimixină M, sare de sodiu ampicilină, succinat de sodiu levomicetin, nevigramon, bactrim. În formele severe de boală se pot recomanda infecția intraspitalicească, izolarea agenților patogeni multirezistenți, sulfat de gentamicină, amihacină, sisomicina, rifampicina.

Cu infecția intestinală cu coli, tactica de tratament este determinată de afilierea Escherichia. Cu EPKP și ETKP este indicată terapia cu antibiotice, care este utilizată în formele severe și moderate ale bolii. Cele mai eficiente sunt sulfatul de polimixină M, sulfatul de kanamicină, nevigramonul. Daca se suspecteaza infectie nosocomiala, se recomanda administrarea enterala de gentamicina. În cele mai severe forme ale bolii la copiii din primele 3 luni. viata, se recomanda o combinatie de chimioterapie enterala cu administrarea parenterala de sare de ampicilina sodica, carbenicilina, sulfat de gentamicina, ketacef, klaforan, sulfat de polimixin B. Cu tulpinile enteroinvazive de Escherichia coli, tactica de tratament este aceeași ca și pentru dizenterie. Dozele și căile de administrare a agenților antibacterieni în tratamentul infecțiilor intestinale acute la copii sunt prezentate în Tabelul 5.

Tabelul 5 Doze și căi de administrareagenți antibacterieni în tratamentul infecțiilor intestinale acute la copii

În perioada de reparare, enzimele sunt incluse în complexul de tratament în doze de vârstă: orase, panzinorm, pancreatină, festal, digestal, enzistal, suc gastric, abomin, mezim-forte.

Pentru refacerea florei intestinale normale și tratarea disbacteriozei sunt potrivite preparate biologice: bifidum-bacterin, lactobacterin, colibacterin, bactisubtil. De regulă, medicamentele biologice sunt prescrise după eliminarea antibioticelor cu jumătate de oră înainte de mese. Cu toate acestea, în perioada acută a bolii, se utilizează bifidumbacterin rezistent la antibiotice, lactobacterin, biosporin. Copiilor cu vârsta sub 1 an de biosporină li se prescriu două doze pe zi. 1 fiolă conține două doze. Conținutul fiolei se dizolvă în 50 ml apă fiartă și se împarte în trei doze. Copiilor de la 1 la 2 ani li se prescriu 3 doze pentru trei doze, de la 2 la 5 ani - 4 doze, copiilor peste 5 ani - 2 doze de 3 ori pe zi. Cursul tratamentului este de 10 zile: 3 zile, apoi o pauză de 2 zile, renumire de 3 zile, o pauză de 2 zile, alte 4 zile de administrare a Biosporinului.

Pentru tratamentul infecțiilor intestinale acute se folosesc pe scară largă bacteriofagi specifici: salmonella polivalentă, acoperită cu dizenterie, coliproteică, stafilococică. Bacteriofagul Salmonella poate fi utilizat din prima zi de boală conform instrucțiunilor. Cursul de tratament durează de obicei 5-7 zile, dar cursurile repetate sunt posibile după 3-4 zile. Dozele și metodele de aplicare ale bacteriofagelor sunt clar menționate în instrucțiuni.

Cu AII în perioada acută a bolii, dar într-o măsură mai mare în perioada de reparare în formele ușoare ale bolii, când terapia cu antibiotice nu este întotdeauna justificată, se recurge la fitoterapie. Trebuie amintit că plantele conțin oligoelemente, vitamine, enzime, astringenți și multe alte componente, a căror supradoză este nesigură pentru un copil. În caz de supradozaj, sunt posibile intoxicații și reacții alergice. Cel mai adesea, plantele medicinale sunt prescrise sub formă de decocturi și infuzii din materii prime uscate.

Modul tradițional de preparare a unui decoct este următorul: o anumită cantitate de părți uscate și zdrobite ale plantei (de obicei o lingură pe pahar de apă) se toarnă într-un vas emailat sau din oțel inoxidabil preîncălzit într-o baie de apă. Conținutul se toarnă cu apă fiartă (de preferință distilată) la temperatura camerei, vasul se închide cu un capac și se pune într-o baie de apă clocotită, amestecând des, timp de 30 de minute. Apoi, după 10 minute, se filtrează sau se filtrează la cald. Masa densă rămasă este stoarsă și se adaugă apă la lichidul rezultat până la volumul necesar. Pentru prepararea infuziei, iarba zdrobită se toarnă cu apă clocotită, se insistă două ore, se filtrează. Infuzia se bea cu 20-30 de minute inainte de masa. Decocturile și infuziile sunt perisabile forme de dozare așa că ar trebui să fie gătite zilnic.

Dintre plantele care au efect de fixare se folosesc la copiii cu AEI: rizomi de calamus, boabe si frunze de coacaze negre, porc (coarta, frunze, flori/fructe), urzica, menta, nuc, calendula. Aceste plante medicinale conțin taninuri și substanțe mucoase, au acțiuni antiinflamatorii, antimicrobiene, tonice și alte acțiuni multilaterale.

Cu disbacterioza intestinală, este necesar să se influențeze procesele chimice din intestin, să se schimbe compoziția microflorei sale, să se întărească lupta împotriva florei oportuniste, să se crească reactivitatea organismului, deoarece cu disbacterioza se observă [Perturbarea adaptării și se formează. , este mai des la copiii cu imunodeficiență.

În primul rând, în dieta copilului, este necesar să se excludă alimentația monotonă, alimentele rafinate; utilizare sucuri proaspete, legume, fructe, condimente, lactate. În viitor, se realizează o extindere a alimentației legate de vârstă. În timpul proceselor de fermentație, zahărul nu trebuie inclus în dietă până la 7 zile; dați copiilor bolnavi decocturi de legume și apoi - brânză de vaci, carne fiartă, cereale, unt. Odată cu normalizarea scaunului, este prescrisă dieta obișnuită. Daca apare fermentatia putrefactiva, se recomanda o pauza de apa cu aportul de ceai dulce cu acid citric, suc de caise, mere ras. După aceea, în 7-8 zile se administrează: decocturi mucoase, budincă de orez, piure de cartofi, chefir de 3 zile; arătând merișoare, coacăze negre, caise, frasin de munte, plante medicinale. Treptat introdus carne, ou. În caz de disbacterioză, se prescriu preparate biologice, bacteriofagi, stimulenți biologici ai rezistenței organismului (lizozim, pentoxil, nucleinat de sodiu, eleuterococ, aloe etc.).

Problema alegerii uneia sau alteia metode de tratament ar trebui decisă individual. Ajutoarele medicinei adevărate sunt observația, răbdarea, perseverența și o abordare critică a raționamentului la patul unui copil bolnav.