Влияние селективных ингибиторов обратного захвата серотонина на настроение. Применение антидепрессантов: список препаратов Что такое обратный захват серотонина и норадреналина

Серотонин – один из медиаторов нервной системы. Его также считают гормоном счастья, поскольку он очень положительно воздействует на эмоции человека. Данное БАВ образуется из аминокислоты триптофана, поступающей извне с продуктами питания.

Синтез серотонина происходит в эпифизе. Как медиатор, серотонин принимает участие в передаче импульсов между нейронами, неся таким образом информацию к разным участкам мозга. За счет серотониновых рецепторов, серотонин имеет возможность регулировать и контролировать большинство происходящих в органах и системах процессов. Это возможно потому, что рецепторы серотонина имеются не только в нейронах, но и в сосудистых стенках, в ЖКТ, мускулатуре стенок бронхов. Передача импульса происходит электрическим путем, при переходе ионов между нейронами.

В первую очередь, за работу нейронов. В ЦНС он отвечает за:

• хорошее настроение;
• память;
• когнитивные функции;
• регулирует аппетит;
• пищевое и половое;
• социальное поведение индивидуума.

Одной из больших его функций является то, что из серотонина продуцируется мелатонин – гормон сна. Таким образом, серотонин участвует напрямую в циркадных ритмах – режиме сна и бодрствования.

При дефиците мелатонина развивается бессонница. Также серотонин участвует в терморегуляции, работе щитовидной железы, повышая выработку ТТГ в гипофизе. Также серотонин повышает продукцию инсулина, а тот, в свою очередь, повышает триптофан. Поэтому, после съеденной шоколадки у вас повысится настроение: повышается глюкоза в крови – повышается инсулин – повышается триптофан – повышается серотонин.

Серотонин повышает синтез пролактина и секрецию молока, отвечает за правильное течение беременности, родов и сокращения матки во время них.

Участвует в нормальной перистальтике кишечника, стимулирует частоту дыхания, повышает свертываемость крови, уменьшает болевую чувствительность, повышает стрессоустойчивость. Но избыток серотонина утрирует позитив, что не очень хорошо.

Что происходит при недостатке серотонина

При его недостатке у человека появляется тревожность, раздражительность. Человек становится чувствительным к боли, у него сбиваются биоритмы, нарушается работа ЦНС. Главное проявление этого – развитие мигренозных болей и депрессий, синдромов навязчивых расстройств, что может вызывать зрительные обманы.

Антидепрессанты

Для выведения человека из состояния депрессий, приходится прибегать к назначению различных психотропных средств; среди них и антидепрессанты нового поколения – СИОЗС. Расшифровка означает: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Что они могут дать? Как они себя проявляют? Они способны улучшить настроение, избавляя человека от таких негативных моментов, как тревога и апатия, тоска и эмоциональное напряжение.

Делают человека стрессоустойчивым, восстанавливают биоритмы, стабилизируют сон и улучшают аппетит.

Механизм действия СИОЗС

Чтобы понять механизм их действия, стоит немного вспомнить физиологию ЦНС. В местах передачи импульсов между нейронами имеется синаптическая щель, куда и выделяется серотонин, несущий информацию.

Что происходит дальше: медиатор сигнал передал, его роль окончена. Теперь он должен быть ликвидирован за ненужностью по принципу мавр сделал своё дело – мавр может уходить. Дело в том, что если медиатор не удаляется и остается на постсинаптической мембране, он будет мешать поступлению новой информации от новых сигналов.

Удаление ненужных молекул медиатора происходит несколькими способами: диффузия, ферментативное расщепление и повторное использование обратным захватом – обратный захват серотонина. Реакции эти очень сложные и нет необходимости забивать ими голову. Просто надо знать, что СИОЗС как раз блокируют ингибирование этих молекул и продлевают влияние серотонина, накапливая и направляя его в кровоток.

Селективность ингибиторов проявляется в том, что они избирательно действует на рецепторы только серотонина. Таким образом, серотонин уже не может вернуться в свою клетку, его сигнал идет к другим клеткам, которые пребывают в состоянии торможения и депрессии.

Они активизируются и депрессия постепенно смягчается и уменьшается. Сам серотонин в синаптической щели увеличивается и идет в кровоток, поступая к другим рецепторам тоже.

Период полураспада препаратов занимает около суток и он выводится почками. По степени эффективности эта группа антидепрессантов различается.

Список СИОЗС и их действие

Препараты считаются антидепрессантами 3 поколения. Они обладают определенными преимуществами и недостатками. Фармакологическое действие проявляется в коррекции депрессивного фона, уменьшения тревоги и тоски, некоторых фобий, улучшается аппетит, проявляется легкий анальгезирующий эффект.

Преимущество ингибиторов в том, что они легче переносятся больными, не дают кардиотоксический эффект, не обостряют глаукому, не приводят к резкой седации и гипотензии, что характерно, например, для ТЦА (трициклические антидепрессанты типа амитриптилина). СИОЗС могут назначаться амбулаторно. Их можно назначать также при наличии противопоказаний к использованию ТЦА.

Наиболее популярны в применении: Флуоксетин, Прозак, Пароксетин, Циталопрам, Индалпин, Сертралин, Флувоксамин, Фемоксетин и др. Результат лечения проявляется не сразу, только через 4-5 недель.

Стимуляция рецепторов серотонина путем их возбуждения в течение всего периода приема СИОЗС, дает обязательно и побочные эффекты, как палка о двух концах: ввиду того, что рецепторы представлены очень широко в различных органах, то при длительном приеме СИОЗС возникают диспепсические проявления: боли в животе, тошнота и рвота, нарушения стула, даже желудочно-кишечные кровотечения; сексуальные нарушения типа аноргазмии, задержки эякуляции. Может отмечаться бессонница (у каждого 4-5 больного), беспокойство. Нарушения со стороны ЖКТ отмечаются на 1-2 неделе приема, потом они проходят. Нарушения же со стороны ЦНС имеют гораздо более стойкий характер.

Показания

Кроме депрессий, СИОЗС назначаются при социофобиях, неврозе тревоги, панических атаках, обсессиях, анорексии, стрессе после травм, хронических алгиях. В общей практике их назначают при неконтролируемом аппетите, ожирении, ПМС, пограничных расстройствах, алкоголизме.

Мнения насчет эффективности СИОЗС расходятся: психиатры в России считают, что селективные ингибиторы лучше помогают при умеренных формах депрессий – легких и средних; при тяжелых эффекта меньше. Но на Западе всячески доказывают эффективность этих лекарств при любой форме депрессивных расстройств.

С чем не сочетаются СИОЗС

Одновременный прием ингибиторов и других ЛС несет в себе большой риск. СИОЗС нельзя сочетать с ИМАО, это вызывает серотониновый синдром – одно из самых серьезных осложнений у больного. При сочетании ТЦА и СИОЗС – у ТЦА уменьшают дозировку, иначе их количество может повыситься и проявиться токсический эффект.

Соли лития – повышают серотонинергические эффекты СИОЗС, а неприятные последствия самого лития проявляются сильнее. СИОЗС при одновременном применении с нейролептиками усиливают экстрапирамидные расстройства, потому что повышают содержание антипсихотиков в сыворотке крови.

Это же касается и таких нейролептиков, как Рисполепт (атипичных). СИОЗС нельзя сочетать с аспирином и НПВС, антиагрегантами, повышается риск желудочно-кишечных кровотечений. К тому же, НПВС в разы уменьшают эффект СИОЗС. Сочетание группы с этанолом, седатиками, барбитуратами – усиливают влияние последних на ЦНС.

Серотониновый синдром

Это опасное потенциально смертельное состояние – пожалуй, самое тяжелое побочное действие применения СИОЗС. Он развивается при сочетании их с антидепрессантами серотонинергического действия – например, ИМАО.

В клинической картине имеются симптомы 3 групп:

1. Со стороны ЦНС, ВНС и нервно-мышечного аппарата.
2. Со стороны ЦНС любые проявления возбуждения: дисфория, ажитация, гипомания и тревога, диссомнии и галлюцинации, спутанность сознания и делирий.
3. Со стороны ВНС – симптомы диспепсии – урчание в животе, рвота и тошнота, жидкий стул, абдоминальные боли; лихорадка, озноб, гипергидроз, цефалгии, слюно- и слезотечение, мидриаз, тахикардия, апноэ, скачки АД.

Нервно-мышечные нарушения: судороги, повышение рефлексов – эти 2 симптома самые частые; нарушение походки, координации, парестезии, напряжение мышц до ригидности, спазм жевательной мускулатуры, тремор всего тела.

На этом фоне возникают нарушения ССС, выраженная миопатия с разрушением мышечной ткани (рабдомиолиз), появление в моче миоглобина – появляется при распаде белка, ОПН, печеночная недостаточность, повышение содержания калия в крови, опасная форма нарушения КЩР в сторону окисления (ацидоз), аспирационная пневмония, НК, инсульты, падение лейкоцитов и тромбоцитов, судороги. Для профилактики такого осложнения нужно соблюдать некоторые меры предосторожности: между приемами препаратов разных групп должно пройти не менее 2 недель.

Этот же принцип должен соблюдаться и при назначении препаратов с одной группы. Промежуток в 5 недель должен быть после отмены Флуоксетина и назначением необратимого ИМАО, для пожилых - 8 недель. При обратном переводе – 4 недели.

При первых же признаках осложнения все принимаемые лекарства тут же отменяют. Тогда может произойти и самоустранение проявлений в течение суток. Проводится также и симптоматическое лечение состояния. В тяжёлых случаях - назначают антагонисты серотонина; инфузионная терапия; меры для снижения температуры, ИВЛ, снижение АД, миорелаксанты.

Противопоказания к применению СИОЗС

Индивидуальная непереносимость, мании, прием ИМАО, гестация и ГВ, эпилепсия. Также нет назначений для тех, у кого в анамнезе были мании, спровоцированные антидепрессантами. Противопоказанием является ОПН, печеночная недостаточность; приступы глаукомы; наличие язвенных поражений ЖКТ; алкогольные и другие интоксикации.

Синдром отмены

Синдром отмены характерен не только для СИОЗС, но и для всех антидепрессантов. При этом отмечаются соматические и психические симптомы. Они возникают при резкой одномоментной отмене препарата и тяжело переносятся больными.

Проходят они только за 5-6 недель. Причем, чем короче период полувыведения принимавшегося препарата, тем тяжелее синдром отмены. Особенно этот синдром возникает при приеме Пароксетина, затем идет Флувоксамин.

Какие симптомы могут быть? Слабость и цефалгии, головокружение, тошнота и рвота, поносы, мышечные боли, парестезии, тремор, бессонница, неустойчивая походка, необоснованное чувство тревоги и раздражительность, ажитация, перепады настроения, панические атаки и аритмии.

Тревога и депрессия дают одинаковые синдромы отмены. В таких случаях возобновляется прием препарата и производится постепенная его отмена. Для профилактики данного синдрома следует постепенно отменять препараты, в течение месяца, не меньше.

Критика

Многие зарубежные критики утверждают, что нет никаких доказательств того, что корнем депрессии является недостаток серотонина. Серотониновая гипотеза поэтому неверна. Такое же недоверие вызывают эффекты СИОЗС. Но производители и рекламодатели широко этот тезис используют. Ряд американских и английских известных психиатров подвергают сомнению серотониновую теорию тоже.

Для такого мнения есть немало подтверждений. Некоторые клинические исследования показали связь между приемом Флуоксетина, Сертралина и Пароксетина и появлением у больных враждебности, склонности к саморазрушению, агрессии. Многие фармацевтические компании, производящие СИОЗС, скрывают эти факты и сильно преуменьшают.

Это было обнаружено независимыми исследователями и экспертами FDA (Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов — Food and Drug Administration). Таким побочным явлениям они дают очень размытое название – эмоциональная лабильность. Отмечено, что число суицидов в Америке возросло с конца 50-х г.г., когда первые антидепрессанты стали появляться на рынке.

Было немало нашумевших дел по этому поводу и в 2000г. сумма компенсаций по суду по поводу, например, побочных эффектов Прозака, достигла 50 млн. долларов. Данные ВОЗ также отмечают, что у пациентов, принимавших Пароксетин, возникают очень тяжелые синдромы отмены при сравнении их с другими антидепрессантами. Компания GlaxoSmithKline, производящая пароксетин, очень долго и упорно отрицала возможность привыкания к препарату.

Это же касается и других производителей СИОЗС — Eli Lilly and Company и Pfizer. В 2002 году FDA опубликовала предупреждение, а Международная федерация ассоциаций фармацевтических производителей объявила в США по ТВ о подобных махинациях фармкомпаний. Выдвинуты сотни исков, хотя, компании заверяли, что подобные проявления – являются результатом самих депрессий или вызваны передозировкой антидепрессанта.

В материалах Би-би-си в 2002 г. также говорилось, что пароксетин вызывает агрессию, склонность к самоповреждениям, суициды. Юристы истцов изучили внутреннюю документацию компаний и выявили факт, что GlaxoSmithKline ещё в 1989 г. имела сведения о повышении риска суицида в 8 раз при приеме ее продукции.

Дело в том, что обратный захват серотонина не так однозначен и хорош, как это кажется на первый взгляд. Пресинаптические нейроны оказываются невостребованными и выделяют серотонина и вправду меньше, а нейроны постсинаптические уже нечувствительны к нему.

Через 4-5 недель приема селективных ингибиторов усилия мозга компенсировать и выровнять биохимическую ситуацию оказываются не результативными, появляются побочные эффекты. К примеру, избыток серотонина ведет к мании. Для снятия побочных явлений назначают все время новые ЛС и в работе нейронов появляются длительные негативные изменения.

При отмене препарата серотонин стремительно снижается, а компенсировать его нечем. Пресинаптические синапсы уже не выделяют его достаточно, а постсинапсы – не имеют нужного количества рецепторов. Суицидальная настроенность и мании часто возникают у подростков и детей после применения СИОЗС. Суицидное поведение взрослых пока на стадии изучения. Все это говорит о том, что при назначении СИОЗС врач должен подходить к каждому больному индивидуально и постоянно контролировать его состояние. Сегодня СИОЗС остаются достаточно востребованными антидепрессантами и широко назначаются в России.

На сегодняшний день существует множество различных типов медикаментов, действие которых направлено на центральную нервную систему. При депрессивных или иных расстройствах личности широкое применение получили лекарственные средства, призванные избавить пациента от тоски, вялости, апатии, беспокойства и раздражительности, при этом улучшая его настроение.

Механизм действия большинства антидепрессантов связан с коррекцией уровня некоторых нейромедиаторов, в частности серотонина, дофамина и норадреналина. Согласно проведенным в первой половине XX века исследованиям именно изменение соотношения нейромедиаторов приводит к появлению симптомов клинической депрессии и иных психических заболеваний. Особая роль в возникновении и развитии заболеваний психики отводится дефициту серотонина в синапсах. Воздействуя на данное звено, становится возможным контролировать течение депрессивных расстройств.

Краткое описание фармакологической группы и классификация

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) действуют за счет поддержания длительной активности серотонинергической передачи с помощью предотвращения захвата нейромедиатора серотонина нервной тканью.

Накапливаясь в синаптической щели, серотонин дольше действует на специфические рецепторы, препятствуя истощению синаптической передачи.

Си́напс - особая структура, формирующаяся между двумя нейронами или между нейроном и эффекторной клеткой. Его функция – передача нервного импульса между двумя клетками

Главным преимуществом антидепрессантов данной группы является избирательное и направленное ингибирование исключительно серотонина, что позволяет предотвратить развитие большого количества побочных явлений на организм больного. Именно поэтому лекарственные препараты из группы СИОЗС являются одними из наиболее современных и клинически эффективных и относительно легко переносятся пациентами.

На сегодняшний день кроме препаратов из группы СИОЗС выделяют следующие антидепрессанты:

Группа	Механизм действия	Представители
Трициклические антидепрессанты (ТЦА)	Блокируют обратный захват некоторых нейромедиаторов пресинаптической мембраной	Амитриптилин, Имипрамин, Кломипрамин, Мапротилин, Миансерин, Тразодон
Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО)	Ингибируют моноаминоксидазу - фермент, содержащийся в нервных окончаниях. Тем самым биологически активные вещества препятствуют разрушению серотонина, дофамина, норадреналина, фенилэтиламина и других моноаминов данным ферментом	Моклобемид, Пирлиндол
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина	Избирательно препятствуют возникновению «дефицита» норадреналина в синапсах	Ребоксетин (препарат не выпускается в России)
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН)	Ингибируют захват как серотонина, так и норадреналина, не участвуя в изменении концентрации других нейромедиаторов	Милнаципран, Миртазапин, Венлафаксин
Антидепрессанты других групп	Обладают различными механизмами действия, в зависимости от конкретного препарата	Адеметионин, Тианептин и др.

Механизм действия и фармакологические свойства

Серотонин высвобождается из нервных окончаний в области ретикулярной формации, которая отвечает за бодрствование, и в области лимбической системы, регулирующей эмоционально-поведенческую сферу.

После того как серотонин покидает данные области, он переносится в синаптическую щель – особое пространство между пре- и постсинаптическими мембранами. Там нейромедиатор стремится присоединиться к специфическим рецепторам серотонина.

В результате цепи сложных физико-химических превращений серотонин возбуждает клеточные мембраны ретикулярной формации и лимбической системы, избирательно повышая их активность. Под действием особых ферментов происходит распад серотонина, после чего его составляющие пассивно захватываются теми же элементами, которые были ответственны за его выброс в самом начале вышеописанной цепи.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина воздействуют на его структуру, препятствуя его разрушению с последующим накоплением и продлением его эффекторных действий, возбуждающих нервную систему.

В результате увеличения активности данного нейромедиатора купируются патологические звенья развития депрессивных, тревожных, тревожно-депрессивных и других психических расстройств путем регулирования эмоционально-психической функции головного мозга.

Показания и противопоказания к применению

Основное показание для назначения и применения антидепрессантов независимо от их принадлежности - лечение и профилактика депрессии, в том числе при биполярном расстройстве личности.

Кроме этого, в практической деятельности врачей-психиатров антидепрессанты назначаются с целью коррекции других нарушений работы центральной нервной системы:

Согласно зарубежным исследованиям, назначение СИОЗС в качестве основного препарата эффективно в лечении детских и юношеских депрессий благодаря отсутствию широкого спектра противопоказаний, "побочек" (побочных явлений) и нежелательных эффектов, как при назначении антидепрессантов трициклического ряда (ТЦА).

Возможность «предсказать» лечебный эффект препаратов позволяет наиболее корректно и с меньшим риском возникновения побочных явлений назначить лечение данной группе пациентов. СИОЗС предоставляют возможность купировать симптоматику заболевания, предотвратить период обострения и корректировать поведение больных, склонных к суициду, что является особенно актуальным моментом у пациентов с юношеской депрессией.

Кроме того, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина крайне эффективны в лечении послеродовой депрессии, положительно влияют на женщин с климактерическим синдромом, поскольку снижают тревожность и купируют тягостные мысли.

Перечень препаратов

Существует множество различных антидепрессантов из группы СИОЗС. В данной таблице представлен список наиболее популярных наименований:

Действующее вещество	Описание	Побочные действия	Изображение
Флуоксетин	Увеличивает серотонинергическое влияние по принципу обратной отрицательной связи. Практически не влияет на концентрацию дофамина и норадреналина. Быстро всасывается через желудочно-кишечный тракт. Максимальная концентрация в крови наблюдается спустя 6-8 часов	Тошнота и рвота; сонливость; потеря аппетита; снижение либидо
Флувоксамин	Является препаратом с анксиолитическим (устраняющим тревогу) эффектом. Биодоступность составляет порядка 53%. Спустя 3-4 часа после приема наблюдается максимальная концентрация препарата в крови. В печени метаболизируется до нурфлуоксетина – специфического активного вещества	Маниакальные состояния; тахикардия; артралгии (суставные боли); ксеростомия (сухость в полости рта)
Сертралин	Является одним из наиболее сбалансированных препаратов данной группы. Применяется при наиболее тяжелых депрессивных состояниях. Терапевтический эффект наблюдается спустя 2-4 недели начала приема курса	Гиперкинезы; отеки; бронхоспазм
	Назначается для профилактики депрессий и других невыраженных психических расстройств	Тошнота, рвота, запоры; тахикардия, ощущение биения сердца, боль за грудиной; звон в ушах; головная боль
Пароксетин	В фармакологических свойствах Пароксетина наблюдается выраженность анксиолитического и седативного эффектов. Обладает высокой степенью всасываемости, достигая максимальной концентрации в крови спустя 5 часов после приема. Назначается при панических атаках и обсессивно-компульсивных расстройствах	Тошнота, рвота; несовместимость с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО)
	Применяется при умеренных депрессивных состояниях, поскольку не оказывает выраженного седативного и анксиолитического эффекта	Нарушение аппетита; отеки; усугубление имеющихся депрессивных состояний
Циталопрам	Совместно с серотониновыми рецепторами участвует в блокировке адренорецепторов, H1-гистаминорецепторов и М-холинорецепторов. Максимальная концентрация в крови достигается через 2 часа после приема	Тремор пальцев рук; мигрень; ортостатическая гипотензия; расстройства мочеиспускания
Тразодон	Кроме анксиолитического и седативного действия обладает ярко выраженным тимоаналептическим эффектом (повышает настроение). Максимальная концентрация препарата в крови пациента отмечается через час после приема. Используется для снижения чувства тревожности, гипотимий и других аналогичных состояний	Утомляемость; слабость; головная боль и головокружение; повышение аппетита; сухость и неприятный привкус в полости рта; задержка и учащение мочеиспускания; преждевременные менструации
Эсциталопрам	Назначается при психических заболеваниях легкой и умеренной степени тяжести. К особенностям лекарственного препарата следует отнести отсутствие влияния на гепатоциты – клетки печени, что позволяет применять его с другими лекарствами, не опасаясь гепатотоксического действия	Расстройства сна; слабость, нарушение концентрации и работоспособности; снижение аппетита

Общая схема терапии

Препараты из данной группы антидепрессантов применяются 1–2 раза в сутки в утренние часы до приема пищи. Ожидаемый терапевтический эффект наступает не сразу, а после 3–6 недель непрерывного приема СИОЗС.

Результатом терапии является купирование депрессивных проявлений, после чего медикаментозное лечение следует продолжить для профилактики возникновения рецидивов. При наличии противопоказаний, а также индивидуальной непереносимости, резистентности или иных обстоятельствах, не позволяющих назначать медикаменты из группы СИОЗС, лечащий врач выбирает аналогичные препараты другого типа.

Пациентам, проходящим медикаментозное лечение, следует учитывать вероятность развития синдрома отмены – комплекса негативных симптомов, развивающихся на фоне резкого прекращения приема препаратов:

• снижение настроения;
• слабость, снижение работоспособности, внимания и концентрации;
• тошнота, рвота и диарея;
• сильная головная боль;
• сонливость;
• нарушение координации движений;
• гриппоподобный синдром и др.

Во избежание возникновения синдрома отмены под наблюдением лечащего врача следует постепенно снижать дозы принимаемых медикаментов вплоть до полного прекращения их приема. Обычно на это требуется 2–4 недели.

В связи с действующим законодательством Российской Федерации антидепрессанты являются рецептурными лекарственными средствами и не отпускаются в аптечных сетях без рецепта.

Препараты из группы СИОЗС широко используются в психиатрии ввиду отсутствия тяжелых побочных эффектов, а также «мягкости» и направленности действия.

В лечении депрессий используются антидепрессанты, список которых можно увидеть ниже. К антидепрессантам относятся препараты, которые избирательно воздействуют на депрессивное состояние человека. Данные средства и нейролептики при депрессии можно применять в случае купирования аффективно-бредовых синдромов у детей и взрослых.

• Моклобемид;
• Бефол;
• Толоксатон;
• Пиразидол;
• Имипрамин;
• Амитриптилин;
• Анафранил;
• Пертофран;
• Тримипрамин;
• Азафен;
• Мапротилин;
• Миансерин;
• Флуоксетин;
• Феварин;
• Циталопрам;
• Сертралин;
• Пароксетин;
• Симбалта.

Это только некоторая часть антидепрессантов, используемых в целях борьбы с нервными расстройствами и депрессиями. Все они подразделяются на несколько классификаций.

Успокаивающие

Успокаивающие антидепрессанты — классификация наиболее распространенных препаратов для борьбы с депрессиями.

Амитриптилин относится к классическому типу легких антидепрессантов трициклической структуры. От Имипрамина его отличает достаточно сильное седативное воздействие. Его используют для избавления от депрессий тревожного и ажитированного типов, которые способны проявляться с «витальностью». Данный препарат выпускается в виде таблеток и инъекций.

Еще один отечественный антидепрессант — это Азафен, или Гипофизин. Его используют для борьбы с симптомами «малых» депрессивных расстройств циклотимического регистра. Препарат оказывает умеренные седативные и тимоаналептические действия.

Миансерин, или Леривон, является лекарственным препаратом, обладающим при использовании в малых дозах сильным седативным эффектом. Благодаря этому воздействию его можно использовать для лечения циклотимии в сочетании с бессонницей. Он способен вылечить депрессию с большими эпизодами.

Стимулирующие

Моклобемид, или Аурорикс, является селективным ингибитором МАО. Препарат отличается мощным стимулирующим действием на людей, страдающих заторможенными типами депрессий. Его прописывают при соматизированных типах депрессий. Но препарат категорически запрещен к использованию при тревожных депрессиях.

Имипрамин, или Мелипрамин, является первым полностью изученным антидепрессантом трициклической структуры. Его используют в лечении тяжелых депрессий с высоким преобладанием тоскливости и заторможенности, при суицидальных мыслях. Выпускается препарат как в форме таблеток, так и в виде внутримышечных инъекций.

Флуоксетин — препарат, обладающий тимоаналептическим воздействием. Второе его название — Прозак. Препарат эффективен в период лечения депрессий с обсессивно-фобическими симптомами.

Данный тип лекарства относится к так называемым селективным ингибиторам с обратным захватом серотонина (СИОЗС). Препарат лишен некоторых эффектов клинических трициклических антидепрессантов:

• антигистаминного;
• адренолитического;
• холинолитического.

Пертофран — это более мощный вариант Имипрамина (дезметилированный). Он отличается более ярким активирующим эффектом. Используется препарат для борьбы с депрессиями, сочетаемыми с деперсонализацией.

Препараты сбалансированного воздействия

Второе название Пиразидола — Пирлиндол. Препарат производится в России. Он является обратимым ингибитором МАО типа А, как и Моклобемид. Используется этот лекарственный препарат для предотвращения и лечения депрессий заторможенного типа, а также депрессивных расстройств с ярко выраженными тревожными проявлениями. Преимущества препарата в возможности его приема при глаукомах, простатите и сердечных патологиях.

Еще один мощный препарат, созданный в результате синтеза и введения атома хлора в молекулу имипрамина, — Анафранил. Используется он для лечения депрессий резистентного типа и при купировании аффективных фаз тяжело протекающих депрессий.

Мапротилин, или Людиомил, является антидепрессантом тетрациклической структуры. Он обладает достаточно мощным тимоаналептическим действием при взаимодействии с анксиолитическим и седативным компонентами. Его можно использовать при циркулярной депрессии в сочетании с идеями самообвинения. Препарат используют при инволюционной меланхолии. Выпускают Мапротилин в виде пероральных препаратов и инъекций.

Обратимые ингибиторы моноаминоксидазы и селективные ингибиторы обратного захвата

Бефол относится к отечественным препаратам, которые прописывают при депрессивных расстройствах астенического и анергического типов. Используется он для лечения депрессивной фазы циклотимии.

Феварин и Флуоксетин относятся к классификации препаратов тимоаналептического действия. Препараты оказывают вегетостабилизирующее воздействие.

Циталопрам и Ципрамил — другие названия тимоаналептических антидепрессантов, при помощи которых можно вылечить депрессию. Они относятся к группе седативных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Афобазол относится к антидепрессантам, продающимся без рецепта. Его применяют для борьбы с соматическими болезнями с расстройствами адаптации, тревожными состояниями, неврастенией и онкологическими и дерматологическими заболеваниями.

Хорошим эффектом обладает препарат при лечении нарушений сна и снятии симптомов ПМС. Но стоит учитывать, что принимать его детям и женщинам в период беременности и лактации противопоказано.

Трициклические

Тримипрамин, или Герфонал, применяется при лечении депрессий с повышенной тревожностью. Это один из самых мощных препаратов подобного действия. Его психотропная активность схожа с Амитриптилином. При проведении лечения стоит учитывать перечень противопоказаний этого антидепрессанта:

• сухость во рту;
• ортостатическая гипотензия;
• проблемы с мочеиспусканием.

Антидепрессанты нового поколения

Сертралин и Золофт — названия антидепрессантов с ярким тимоаналептическим действием со слабым стимулирующим эффектом. При этом препараты не имеют холинолитического и кардиотоксического свойства.

Максимального эффекта они достигают при борьбе с соматизированными атипичными депрессиями с некоторыми проявлениями булимии.

Пароксетин является производным препаратом от Пиперидина. Он имеет достаточно сложную бициклическую структуру. Основные свойства Пароксетина — тимоаналептическое и анксиолитическое. Они проявляются при наличии стимуляции.

Препарат хорошо показывает себя при борьбе с эндогенными и невротическими депрессиями, их тоскливыми или заторможенными вариантами.

Венлафаксин — антидепрессант, применяемый при депрессиях на фоне тяжелых психических расстройств, таких как шизофрения и пр.

Опипрамол применяется для лечения соматизированных и алкогольных депрессий. Он способен предотвращать рвоту, судороги и в целом стабилизировать вегетативную нервную систему.

Толоксатон, или Гуморил, схож по способу воздействия на организм человека с Моклобемидом. У препарата отсутствуют холинолитические и кардиотоксические свойства. Но он хорошо справляется с лечением депрессий с ярко выраженной заторможенностью.

Симбалта или Дулоксетин используются для борьбы с депрессиями с паническими атаками.

Побочные эффекты

Большинство антидепрессантов обладает достаточным количеством побочных эффектов. Их список достаточно велик:

• гипотензия;
• аритмия;
• синусовая тахикардия;
• нарушение внутрисердечной проводимости;
• угнетение функций костного мозга;
• агранулоцитоз;
• тромбоцитопения;
• гемолитическая анемия;
• сухость слизистых;
• нарушение аккомодации;
• гипотония кишечника;
• проблемы с мочеиспусканием;
• повышение аппетита;
• увеличение массы тела.

Такие вследствие приема трициклического типа антидепрессантов побочные эффекты возникают достаточно часто. В отличие от них, антидепрессанты-ингибиторы обратного захвата серотонина имеют менее выраженные побочные действия. Но это могут быть:

• частые головные боли;
• бессонница;
• тревожные состояния;
• депотенцирующие эффекты.

Если для лечения используется комбинирующая терапия, то есть одновременно применяются препараты обоих типов, то может проявляться серотониновый синдром, характеризующийся повышением температуры, признаками интоксикации организма и нарушениями в работе сердца и сосудов.

Любые антидепрессанты при депрессии необходимо принимать только после полного медицинского обследования и постановки точного и полного диагноза.

А для детей их назначают с особой осторожностью. Обязательно делать это под присмотром врача, чтобы не нанести вреда организму.

Препараты группы СИОЗС применяются в лечении депрессивных состояний. Фармакологическая группа представлена широким перечнем действующих веществ и еще большим списком торговых названий, т. к. одно и то же вещество группы СИОЗС может выпускаться под разными торговыми названиями в зависимости от фармацевтической компании. Свойства препаратов, их побочные эффекты и противопоказания к применению идентичны для всех представителей группы.

Показать всё

Описание группы

СИОЗС – это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, антидепрессанты третьего поколения, которые используют в лечении депрессивных состояний и тревожных расстройств. Эти препараты сравнительно легко переносятся, в отличие от трициклических антидепрессантов, которые могут вызывать холинолитические побочные эффекты:

• запоры;
• нечеткость зрения;
• аноргазмия;
• атония мочевого пузыря;
• повышенное внутриглазное давление;
• конъюнктивит;
• тахикардия;
• повышенное потоотделение;
• головокружение.

При лечении препаратами СИОЗС риск гипотензии и токсического действия на сердце значительно ниже, чем у ТЦА. СИОЗС относят к препаратам первого ряда и применяют во многих странах мира. Нередко такие медикаменты назначаются пациентам, у которых есть противопоказания к лечению трициклическими антидепрессантами.

Перечень представителей

К группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина относятся следующие препараты:

Действующее вещество	Торговое название
Флуоксетин	Продеп, Флуксен, Флуоксетин, Прозак, Флувал, Флуксонил, Флунисан, Депрекс
Пароксетин	Адепресс, Клоксет, Ксет, Пароксин, Паксил, Рексетин, Люксотил
Сертралин	Асентра, Депралин, Залокс, Золофт, Серлифт, Сертралофт, Солотик, Эмотон, Стимулотон, Адьювин, Дебитум-Сановель, А-Депресин
Флувоксамин	Депривокс, Феварин, Флувоксамин Сандоз
Циталопрам	Цитол, Ауропрам, Циталостад, Оропрам, Ципрамил, Циталам, Цитагексал, Прам
Эсциталопрам	Анксиозан, Депресан, Ленуксин, Элицея, Эсцитам, Цитолес, Ципралекс, Преципра, Пандеп, Медопрам, Эссобел, Эпракад, Ципрам

Все препараты группы СИОЗС отпускаются по рецепту, так как относятся к учетному списку В.



Показания к применению

Применение препаратов группы СИОЗС целесообразно при сильном депрессивном расстройстве. Медикаменты этой группы также эффективны при:

• тревожном неврозе;
• паническом расстройстве;
• социальной фобии;
• обсессивно-компульсивном расстройстве;
• хроническом болевом синдроме;
• алкогольной абстиненции;
• посттравматическом стрессовом расстройстве;
• деперсонализации;
• булимии.

Выбор средства проводится только квалифицированным специалистом. Самостоятельное лечение препаратами СИОЗС чревато рядом побочных эффектов и ухудшением самочувствия.



Эффективность при депрессиях

Успешность лечения депрессии препаратами группы СИОЗС во многом зависит от того, насколько тяжелая и продолжительная у пациента депрессия. В ходе нескольких исследований, проведенных Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов в США, было обнаружено, что больные с тяжелыми формами депрессии ощущают более заметное улучшение самочувствия, чем пациенты с депрессией средней и легкой степени.

Исследователи из России оценивают эффективность СИОЗС в борьбе с депрессиями несколько иначе. В лечении легкой и средней депрессии СИОЗС можно сравнить с ТЦА. Таким образом, применение СИОЗС актуально при невротических симптомах, тревожности и фобиях.

Препараты этой группы начинают действовать достаточно медленно: первые терапевтические эффекты могут быть замечены к концу первого месяца лечения. Отдельные представители, например, пароксетин и циталопрам, показывают свое действие уже ко второй неделе терапии.

Преимущество СИОЗС перед трициклическими антидепрессантами в том, что они сразу могут назначаться в лечебной дозировке, без постепенного ее наращивания.

В лечении детской депрессии из всей группы используется только флуоксетин. СИОЗС показывают эффективность в терапии депрессий, которые не поддавались лечению препаратами ТЦА. В этом случае наблюдается улучшение больше, чем в половине случаев.

Фармакологическое действие

Механизм действия препаратов этой группы основан на блокировании обратного захвата серотонина нейронами, т. к. депрессия возникает именно из-за его недостатка. Поэтому антидепрессанты СИОЗС могут быть эффективны в лечении депрессивных состояний любого происхождения.

Действие других медикаментов, например, трициклических или из группы ингибиторов моноаминоксидазы, также направлено на повышение уровня серотонина, но они работают принципиально по-другому. Нейролептики группы СИОЗС воздействуют именно на серотониновые рецепторы, поэтому они нужны для коррекции фобий, тревожности, депрессивности, тоскливости.

Стоит отметить, что препараты этой группы действуют не только на рецепторы серотонина в ЦНС, но и на те, которые находятся в бронхиальной мускулатуре, ЖКТ и сосудистых стенках. Все представители данной группы имеют вторичные фармакологические свойства - действие на захват норадреналина и дофамина.

Чем отличаются представители СИОЗС?

Отличия препаратов этой группы друг от друга заключаются в интенсивности воздействия на нейромедиаторы организма. В зависимости от степени селективности может предотвращаться захват серотонина в отдельных группах рецепторов.

Каждый препарат группы СИОЗС обладает собственным уровнем селективности по отношению к серотониновым рецепторам и к дофаминовым, мускариновым и адренорецепторам.

Преобразования препаратов в организме

Переработка препаратов СИОЗС происходит в печени. Продукты метаболизма выводятся почками, поэтому нарушения функции этих органов у пациентов являются серьезными противопоказаниями к применению СИОЗС.

Время полувыведения наиболее продолжительно у флуоксетина – трое суток после одного применения и неделя после продолжительного. Длительный период полувыведения позволяет снизить риск развития синдрома отмены.

Побочные эффекты

В основном нежелательные реакции наблюдаются со стороны желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы. Побочные реакции по частоте возникновения:

Система органов/Частота	Часто	Нечасто	Очень редко
Сердечно-сосудистая система	Приливы жара	Гипотензия	Васкулит
	Диарея, тошнота, сухость во рту, рвота	Вкусовое извращение	Боли в пищеводе
Иммунная система			Анафилактические реакции
Костно-мышечная система			Подергивания мышц
	Головная боль, снижение активности, головокружение, сонливость	Нарушения координации, бруксизм, гиперактивность	Судороги, серотониновый синдром
	Бессонница, кошмарные сны, нервозность, снижение либидо, эйфория	Деперсонализация, аноргазмия	Маниакальные расстройства
Кожный покров	Повышенная потливость, зуд, крапивница, сыпь	Алопеция, холодный пот	Повышение чувствительности кожи к солнечному свету
Мочеполовая система	Нарушение эякуляции, учащенное мочеиспускание, эректильная дисфункция, гинекологические кровотечения		Сексуальная дисфункция, приапизм
Органы чувств	Нечеткость зрения

При обнаружении побочных реакций прием препарата следует прекратить до консультации со специалистом, который рассмотрит возможность коррекции схемы лечения или отменит лекарство, выбрав другое.

Противопоказания

Препараты группы СИОЗС противопоказаны в следующих случаях:

• маниакальные состояния;
• лечение ингибиторами МАО;
• лактация и беременность;
• эпилепсия;
• мания в истории болезни;
• почечная и печеночная недостаточность;
• закрытоугольная глаукома;
• интоксикация алкоголем, медикаментами, наркотиками.

В пожилом возрасте следует тщательно контролировать дозировки, так как функции почек и печени снижены, возможно усиление побочных реакций.

Особенности применения

Осторожность требуется при назначении препаратов пациентам с эпилепсией, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Применение СИОЗС связано с высоким риском кровотечений у больных пожилого возраста, а также у тех, кто страдает язвенными и эрозивными заболеваниями ЖКТ.

Риск суицида

Использование СИОЗС связано с повышенным риском суицидальных мыслей и поведения у детей, подростков и молодых людей до 25 лет. Препараты этой группы, как и трициклические антидепрессанты, могут приводить к усилению суицидальных мыслей, присущих большинству депрессивных состояний.

Связан такой эффект с возбуждением ЦНС в начале лечения, поэтому он наблюдается чаще всего именно в первые недели приема. Пациенты, склонные к суицидальным мыслям и поведению, должны находиться под тщательным наблюдением.

Риск суицида при лечении СИОЗС ниже, чем при терапии трициклическими антидепрессантами. Последние также более опасны при передозировках.

Синдром отмены

Риск медикаментозной зависимости присущ всем антидепрессантам. Синдром отмены СИОЗС может возникать в первые дни после прекращения лечения и проходить самостоятельно за несколько недель.

Тяжесть такого синдрома напрямую зависит от длительности полувыведения препарата из организма. Пароксетин, имеющий короткий период полувыведения, вызывает более тяжелую отмену, в отличие от флуоксетина.

Данное состояния сопровождается следующими симптомами:

• головокружение;
• ощущение мурашек на коже;
• тошнота, рвота, диарея;
• бессонница;
• тремор конечностей;
• неуверенность походки;
• тревожность, апатия;
• панические атаки, аритмия.

При развитии тяжелых симптомов синдрома отмены пациенты вынуждены повторно принимать препарат и прекращать лечение более плавно. Применение медикаментов группы СИОЗС во время беременности приводит к синдрому отмены у новорожденного.

Серотониновый синдром

Это редкий, но опасный для жизни побочный эффект от антидепрессантов. Он возникает при сочетанном приеме СИОЗС с другими препаратами, которые влияют на концентрацию серотонина в центральной нервной системе.

Для предотвращения серотонинового синдрома категорически запрещено сочетать СИОЗС с ингибиторами МАО и другими антидепрессантами, влияющими на уровень серотонина.

Такой синдром проявляется в следующих симптомах:

• тревожность;
• маниакальное поведение;
• бессонница;
• боли в животе, диарея;
• повышение температуры тела;
• слезотечение, расширенные зрачки;
• тахикардия, учащенное дыхание;
• озноб, нарушение координации;
• тремор, усиление рефлексов.

Серотониновый синдром может проявляться в тяжелых состояниях, которые угрожают жизни. К таковым относится недостаточность функции печени, почек, кровообращения, пневмония, коматозное состояние.

Лечение серотонинового синдрома начинается безотлагательно и проводится в стационаре в реанимации или отделении интенсивной терапии.

Запрещенные лекарственные сочетания

Для предотвращения развития серотонинового синдрома следует избегать сочетания препаратов СИОЗС со следующими лекарственными средствами:

• трициклические антидепрессанты;
• аденозилметионин;
• препараты зверобоя;
• нормотимики;
• леводопа;
• опиоидные обезболивающие;
• препараты декстрометорфана;
• лекарства против мигрени;
• препараты, влияющие на активность ферментов печени.

Перед началом лечения необходимо сообщить врачу о любых принятых в течение последних двух недель препаратах.

Заключение

Фармакологическая группа СИОЗС – это группа первого выбора при депрессивных состояниях и тревожности. Ее представители показывают высокую эффективность в борьбе с нарушениями психики, если подобраны специалистом с индивидуальной схемой лечения. Самостоятельное назначение таких препаратов может не только ухудшить самочувствие, но и угрожать здоровью и жизни.

Антидепрессанты

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы):

Механизм действия: повышают норадренергическую и серотонинергическую активность в результате подавления обратного захвата обоих нейротрансметтеров; обладают также антихолинергическим, антигистаминным действием и антагонизмом к альфа-адренорецепторам.

Амитриптилин

Имипрамин

Кломипрамин

Опипрамол

Доксепин

Дибензепин

Нортриптилин

Мелитрацен

Тримипрамин

Амоксапин

Бутриптилин

Лофепрамин

Досулепин

Мапротилин

Фторацизин

Дезипрамин

Вилоксазин

Венлафаксин

Необратимые неселективные ингибиторы моноаминоксидазы:

Механизм действия: повышают норадренергическую и серотонинергическую активность, подавляя разрушение серотонина и норадреналина путем ингибирования фермента - моноаминоксидазы. В связи с неспецифичностью действия препаратов (ингибирование моноаминоксидаза типа А и типа В) необходимо соблюдать тирамин-свободную диету, в связи с возможностью развития "сырных реакций". Так же нельзя сочетать ИМАО с СИОЗС в связи с возможностью развития серотонинового синдрома. СИОЗС можно назначать по истечению 2-х недельного срока, с момента последнего приема ИМАО.

Производные гидрозина:

Ниаламид

Негидрозиновые:

Фенелзин

Транилципромин

Изокарбоксазид

Обратимые селективные ингибиторы моноаминоксидазы типа А:

Механизм действия: повышают норадренергическую и серотонинергическую активность, подавляя разрушение серотонина и норадреналина путем ингибирования моноаминоксидазы типа А, причем ингибирование фермента обратимое. В связи с этим исчезает необходимость в тирамин-свободной диете. Однако назначать ИМАО типа А в комбинации с СИОЗС - не рекомендуется.

Моклобемид

Пиразидол

Тетриндол

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина:

Механизм действия: в основе лежит подавления реабтейковских систем серотонина, в результате чего он накапливается в синаптической щели.

Тразодон

Флуоксетин

Флувоксамин

Сертралин

Пароксетин

Циталопрам

Минаприн

Селективные ингибиторы обратного захвата дофамина:

Механизм действия: в основе лежит подавления реабтейковских систем дофамина, в результате чего он накапливается в синаптической щели.

Номифензин

Аминептин

Бупропион

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина:

Механизм действия: в основе лежит подавления реабтейковских систем норадреналина, в результате чего он накапливается в синаптической щели.

Томоксетин

Пизоксетин

Блокаторы альфа-2-рецепторов:

Механизм действия: относится к антагонистам альфа-2-рецепторов. Блокирую эти пресинаптические рецепторы усливается выброс норадреналина и серотонина.

Миртазапин

Миансерин

Другие антидепрессанты:

Нефазодон. Механизм действия: обладает сильным антагонизмом к рецепторам серотонина. Предполагается, что антагонизм к рецепторам усиливает серотонинергическу трансмиссию через постсинаптические рецепторы серотонина, что обеспечивает антидепрессивный эффект.

Тианептин. Механизм действия: стимулирует обратный захват серотонина на пресинаптическом уровне. Тианептин корректирует вызванное стрессом повышение выброса адреналина и увеличивает содержание внеклеточного дофаминав префронтальной коре. Кроме того купируется вызванное стрессом возбуждение ГГН системы.

Классификация антидепрессантов по фармакологическому действию:

Стимулирующие антидепрессанты:

Имипрамин (мелипрамин, тофранил, прилойган)

Нортриптилин (авентил, психостил, нортрилен)

Вилоксазин

Дезипрамин (пертофран, петилил, норпрамин)

Ниаламид (нудерал, новазид)

Транилципромин (трансамин, парнот)

Фенелзин (нардил)

Инказан (метралиндол)

Моклобемид (аурорикс)

Флуоксетин (прозак, продел)

Сертралин

Минаприн (кантор)

Аминептин (сюрвектор)

Бупропион

Томоксетин

Седативные антидепрессанты:

Фторацизин

Амитриптилин (лароксил, элавил, дамилен, триптизол)

Азафен (пипофезин)

Амоксапин (моксадил, азендин, демолокс)

Доксепин (синэкван, новоксапин, апонал)

Опипрамол (инсидон, прамалон)

Тримипрамин (сюрмонтил, герфонал, сапилент)

Бутриптилин (эваден)

Миансерин

Миртазапин (ремерон, мепирзапин)

Флувоксамин

Тразодон (дезерил, триттико, прагмарель)

Нефазодон (серзон)

Сбалансированные антидепрессанты:

Кломипрамин (анафранил, гидифен)

Досулепин (дотиепин, протиаден, идом)

Мелитрацен (траусабун, адаптол, метраксил)

Лофепрамин (гамонил, тимелит)

Мапротилин (лудиомил)

Венлафаксин

Сертралин

Пароксетин

Тианептин (стаблон, коаксил)

Пиразидол (пирлиндол)

Нейролептики

Механизм действия: антипсихотический эффект нейролептиков обусловлен блокированием центральных дофаминовых рецепторов. Некоторые нейролептики блокируют так же адренергические и серотониновые рецепторы. Более подробно механизм действия будет разобран на примере аминазина.

Производные фенотиазина (типичные нейролептики):

Аминазин

Пропазин

Левомепромазин (тизерцин)

Алимемазин

Метеразин

Этаперазин

Метофеназат

Трифтазин

Фторфеназин

Фторфеназин-деканоат

Тиопроперазин

Пипотиазин

Перициазин

Тиоридазин

Производные тиоксантена (типичные нейролептики):

Хлорпротиксен

Зуклопентиксол:

Клопиксол Акуфаз

Клопиксол Депо

Клопиксол

Флупентиксол:

Флюанксол

Флюанксол Депо

Флюанксол Капли

Производные бутерофенона (типичные нейролептики):

Галоперидол

Трифлуперидол

Дроперидол

Бенперидол

Производные дифенилбутилпиперидина (типичные нейролептики):

Флушпирилен (орап)

Пенфлюридол

Производные индола (типичные нейролептики):

Карбидин

Производные дибензодиазепина (атипичные нейролептики):

Азалептин (Клозапин)

Холанзапин

Сероквель

Замещенные бензамиды (атипичные нейролептики):

Сульпирид

Сультоприд

Просульпин

Производные бензизоксазола (атипичные нейролептики):

Рисполепт

Анксиолитики

Возбуждают бензодиазепиновые рецепторы, которые представляют собой ГАМК-бензодиазепин-хлорионоформ, находящийся на постсинаптической мембране ней-ронов лимбической системы, гиппокампа, гипоталамуса. В результате в ЦПМ образуется канал для ионов хлора, повышается его концентрация, что приво-дит к аллостерической активации ГАМК рецепторов, в результате происходит удлинение времени действия тормозного медиатора ГАМК. Эти рецепторы обна-ружены и в спинном мозге, и в скелетной мускулатуре. В результате их акти-вации наблюдается эффект миорелаксации.

Производные бензодиазепина:

Хлозепид

Феназепам

Лоразепам

Бромазепам

Гидазепам

Клобазам

Альпразолам

Тетрезепам

Карбаминовые эфиры замещенного пропандиола:

Мепротан

Производные дифенилметана:

Оксилидин

Триоксазин

Тофизопам

Седативные средства

Корневища с корнями валерианы

Валокормид

Валоседан

Корвалол

Валокордин

Трава пустырника

Стрессплант

Натрия бромид

Калия бромид

Бромкамфора

Ноотропные препараты

Пирацетам

Аминалон

Натрия оксибутират

Пантогам

Пикамилон

Пиридитол

Циннаризин

Когнитив

Церебролизин

Нормотимические препараты

Лития карбонат

Лития оксибутират

Карбамазепин

Психостимуляторы

Арилалкиламины:

Сиднокарб

Производные бензимидазола:

Основы адекватного применения препаратов в психиатрии

В. Козловский

Адекватность проводимой лекарственной терапии приобретает важное значение, учитывая богатый выбор препаратов. Не вызывает никаких сомнений, что сейчас в любой медицинской специальности этот вопрос стоит достаточно остро. Нарушение приемов рационального использования лекарств не всегда заметно, когда речь идет о лечении хронических заболеваний или когда трудно объективизировать динамику лечебного процесса. К таким отраслям медицины относится психиатрия, в которой вопрос правильного назначения отдельных препаратов и даже целых классов стоит наиболее остро. Это обусловлено тем, что количество новых средств постоянно растет, эффект от их применения развивается достаточно медленно, а спектр их психотропной активности часто не укладывается в привычные схемы действия классических препаратов. В качестве иллюстрации альтернативных показаний можно вспомнить рекомендации к назначению антидепрессантов из группы ингибиторов обратного захвата серотонина помимо депрессии при различных тревожных нарушениях, использование атипичных нейролептиков при депрессивных состояниях или антиконвульсантов и блокаторов кальциевых каналов при биполярных расстройствах и т.д., примеров тому не мало.

Целью настоящей работы стало рассмотрение основных принципов проведения рациональной терапии психически больных пациентов. Прежде всего несколько слов о значении данного вопроса. Как известно, адекватность назначения препаратов связана с действиями врача в соответствии с двумя направлениями, определяющими эффективность терапии: фармакокинетикой и фармакодинамикой. Соблюдение общих правил фармакокинетики направлено на достижение терапевтических концентраций препаратов в точке мишени, а фармакодинамики – на выбор препарата в соответствии с механизмом его действия и спецификой патологии.

Вопросы психофармакологии, связанные с соблюдением общих принципов фармакокинетики, редко рассматриваются на страницах научной печати. Вероятно, это связано с тем, что химическая структура, определяющая химико-физические свойства всех психотропных средств, всегда должна удовлетворять главному критерию “психотропности” – растворимости в липоидах. Последнее прямо связано с распределением препаратов в организме и их проникновением в ЦНС через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Следует заметить, что понятие ГЭБ предполагает наличие не статичного образования, а функционально активной системы, адекватная работа которой зависит от состояния организма в целом и в то же время сама способна контролировать нормальное течение физиологических процессов. Например, хорошо известно, что проницаемость ГЭБ резко повышается при судорогах, артериальной гипертензии, аллергических и инфекционных повреждениях. Кроме того, хорошо известно, что внутривенное введение гиперосмолярных растворов (40% раствор глюкозы, 30% раствор тиосульфата натрия, 25% раствор сульфата магния и т.п.) может провоцировать большее проникновение веществ через ГЭБ. Также известно, что в мозгу имеются области высокой проницаемости ГЭБ для физиологически активных веществ и наличие таких точек (гипофизарная и эпифизарная область, область postrema, преоптическая впадина) необходимо для нормального функционирования, например, нервно-гуморальных и защитных реакций (адекватное функционирование биологических обратных связей). Поэтому говорить о том, что вещество вообще не способно проникать через ГЭБ, можно только весьма условно, поскольку небольшие его количества все-таки способны попадать в мозговую ткань и оказывать соответствующее действие.

Один из важных параметров, характеризующий фармакокинетику препаратов, – это кажущийся объем распределения. Он показывает гипотетический объем жидкости, в котором распределяется внутривенно введенная доза препарата так, что создавшаяся концентрация в конце его введения становится равной, определяемой в плазме крови. Поскольку большинство психотропных препаратов в отличие от препаратов периферического действия имеет больший объем распределения, то они в известной мере могут почти равномерно насыщать все ткани организма. Для сравнения: объем распределения амитриптилина, нортриптилина, галоперидола – 20, 21, 23 л/кг, а для дигитоксина, анаприлина, окспренолола – 0,5, 4, 6 л/кг соответственно. Однако следует подчеркнуть, что объем распределения не только определяется растворимостью препаратов в липоидах, но и в воде, а также зависит от других свойств лекарственной молекулы. В целом же считается, что чем больше объем распределения, тем лучше проникновение препарата в различные ткани организма и тем труднее последнему от него освободиться, даже в случае применения таких методов, как форсированный диурез или почечный диализ. Тем не менее следует заметить, что необходимые для нормальной работы мозга эндогенные вещества и препараты, подобные им, способны проникать через ГЭБ активным способом посредством специфических транспортных систем, доставляющих их в мозговую ткань (витамины, гормоны).

Понятно, что активная терапевтическая концентрация лекарственных веществ в плазме крови и мозге при условии хорошей растворимости в липоидах прежде всего зависит от вводимой дозы, а постоянство концентрации будет определяться скоростью элиминации препаратов из организма.

В основном в психиатрии используется оральный путь введения препаратов, в экстренных случаях внутримышечный и крайне редко в ургентных ситуациях – внутривенный. Об особенностях поступления препаратов в плазму крови при этих путях введения хорошо известно и потому необходимость подробно останавливаться на них отсутствует. Элиминация препарата связана с работой почек, печени и активностью метаболических процессов, все эти характеристики зависят от химической структуры препаратов и индивидуальных различий в интенсивности работы соответствующих систем организма.

Считается, что определение концентрации лекарственного препарата в плазме крови имеет большое значение, поскольку может отражать содержание активного вещества, в том числе и в мозговой ткани, а от него зависит качество действия – терапевтическое или токсическое. Однако применительно к психофармакологии данное положение в большей степени может отражать риск появления “периферических” побочных эффектов со стороны применяемых психотропных препаратов, чем характеризовать их психотропную активность. Это подтверждается тем, что для таких классов психотропных средств, как антидепрессанты и нейролептики, не выявлено прямой и абсолютной зависимости: доза–выраженность психотропного эффекта . Данный факт связан с особенностями действия психотропных препаратов на эндогенные нейрохимические системы, через которые реализуется их действие. Особенности фармакодинамики или механизма действия психотропных препаратов определяются, с одной стороны, функциональным состоянием соответствующих нейрохимических систем (их способностью реагировать/меняться под действием психотропного средства), а с другой – селективностью/специфичностью их действия на систему-мишень. Ввиду ограниченного объема данной работы говорить подробнее о фармакодинамике и патофизиологии психических нарушений не представляется возможным.

С динамикой изменения концентрации препарата в организме связан наиболее известный показатель, характеризующий этот процесс – период полувыведения лекарства из плазмы крови. Обычно считается, что при нормальной работе органов, отвечающих за выведение ксенобиотиков, вещество полностью удаляется из организма за период его полувыведения, умноженный на 5 . Как правило, для подавляющего большинства психотропных средств этот показатель оказывается выше, чем для препаратов других групп, применяющихся в смежных областях медицины, в которых используются средства с менее жесткими требованиями в отношении их проникновения через гистогематические барьеры. Если считать, что для психотропных препаратов период полувыведения практически всегда превышает 12 ч, то кратность введения этих средств не должна быть чаще 2–3 раз в сутки, а в большинстве же случаев бывает достаточно даже однократного назначения препаратов. Уместно сказать, что во многих руководствах по фармакотерапии кратность введения лекарств часто умалчивается, и это снижает ценность соответствующих пособий для практикующих врачей.

Возвращаясь к показателю время полужизни или полувыведения препарата, следует заметить, что его надо отличать от другого показателя – полупериода биологической активности, который отражает физиологическое или терапевтическое действие вещества. Этот показатель приобретает значение тогда, когда лекарственный препарат, метаболизируя, образует активные метаболиты того же спектра действия, что и основной “материнский” продукт. С появлением активных и пассивных (неактивных) метаболитов связан один из этапов элиминации (освобождения организма от ксенобиотика) – биотрансформация. Наиболее часто препараты подвергаются метаболизму в печени, затем в крови, легких, мышцах. Эта фаза метаболических превращений присутствует и тогда, когда препарат вводится внутримышечно или подкожно, но менее значима при внутривенном введении. Как правило, на этом этапе идет биологическое окисление веществ при участии системы изоферментов цитохрома Р-450. Кроме того, некоторые препараты, попадающие в печень и выделяющиеся в неизмененном виде с желчью, способны повторно подвергаться всасыванию, попадая в системный кровоток, систему портальной вены, и вновь в желчь, повторяя многократно этот цикл, они могут длительно определяться в организме в небольших концентрациях (хлорпромазин, хлоралгидрат, метаквалон, дифенин, трициклические антидепрессанты).

С биотрансформацией связано понятие биодоступности, которое отражает в процентах попадающую в системный кровоток часть активного вещества, оставшегося после первого прохождения через печень. Уже на этом этапе могут появляться вещества, образующиеся в процессе метаболизма препарата и обладающие весьма активными биологическими свойствами. Они могут вызывать не только терапевтическое, но и токсическое, онкогенное, тератогенное и другие действия. Общее количество метаболитов, образовавшихся в процессе первичной биотрансформации, уменьшает количество активного вещества именно на ту часть, которая на них приходится. Некоторые средства, имея относительно короткий период полужизни, могут образовывать длительно живущие активные метаболиты, появление которых в плазме крови может предполагать развитие кумулятивных эффектов. В качестве примера можно вспомнить, что известный препарат из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина флюоксетин (Т1/2=50–70 ч) – прозак, продеп, портал и др. – в процессе метаболических превращений образует активный длительно живущий метаболит (Т1/2= 160–360 ч), близкий по спектру психотропной активности самому препарату. Это в зависимости от клинической ситуации может рассматриваться и как положительный момент, и как негативный. К примеру, при успешном использовании лекарства пациентом, страдающим депрессией, режим его применения может быть более свободным, пропуск в приеме 1–2 и даже 3–4 дней не скажется существенно на терапевтическом эффекте этого препарата. С другой стороны, при резистентности пациента к этому средству, переход на другой препарат (ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты) или комбинацию из нескольких следует проводить крайне осторожно из-за риска развития тяжелых последствий в виде появления злокачественного серотонинового синдрома.

На этапе биотрансформации возможно изменение фармакокинетики основного препарата, если он вводится в комбинации с другими сопутствующими средствами. Особенного внимания заслуживают комбинации препаратов, в составе которых имеются индукторы (этанол, фенобарбитал, дифенин, карбамазепин, гексамидин, димедрол) и ингибиторы печеночных ферментов (пиридитол, циметидин).

Попытки использовать метаболический этап превращений препаратов с пользой для больного были реализованы при создании так называемого неактивного пролекарства, средства, из которого в результате метаболизма образуется физиологически активное вещество. Среди психотропных препаратов пролекарством является бупропион – антидепрессант дофаминпозитивного типа действия.

К сожалению, в справочных изданиях по психофармакологии никогда не появится гипотетический показатель, способный отразить эквипотенциальность действия аналогов. Любому врачу хорошо известны отличия по биологическому действию препаратов разных фирм-производителей, имеющих одно активное вещество, например диазепам (валиум, реланиум, седуксен, сибазон, апаурин, саромет и др.). Несмотря на то что все эти препараты содержат диазепам, спектр их активности разнится от выраженного снотворного до легкого седативного, и при этом меняется как выраженность, так и скорость наступления анксиолитического действия, свойственного данному препарату. Подобные различия в клиническом действии, вероятно, связаны с тем, что фирмы-производители используют разные наполнители (“нейтральные” вещества), необходимые для приготовления лекарственной формы. Скорее всего, что этой же причиной обусловлены и различия в величине некоторых фармакокинетических параметров, определяющих уровень концентрации активного вещества в плазме крови и ткани-мишени.

В заключение этой части работы также необходимо упомянуть еще об одной фармакокинетической характеристике, отражающей продолжительность нахождения активного вещества в организме – связывании с белками плазмы крови. Так же как и в случае с проникновением через гистогематические барьеры, психотропные препараты, как правило, в значительно большей степени, чем иные средства, способны связываться с белками плазмы крови (альбумины, кислый 1-гликопротеид). К примеру, связывание с белками для тиоридазина – 99,5%, хлорпротиксена – 97%, аминазина – 90%, галоперидола – 90%, амитриптилина – 95%, дезипрамина и доксепина – 80%, а для амидопирина – 27%, дигоксина – 30%, атропина – 50%, пиндолола – 60%. Поскольку связанная фракция препарата рассматривается как своеобразное депо, из которого активное вещество постепенно поступает в плазму крови, то, как и в вышеописанных ситуациях, освобождение организма от психотропного средства происходит медленнее, чем элиминация от другого менее связанного с белковой фракцией препарата.

Итак, при рассмотрении появления психотропных эффектов, были выделены фармакокинетические параметры, с помощью которых можно контролировать терапевтическую концентрацию лекарственных средств в плазме крови. Однако в отличие от терапевтической практики, в которой действие назначенного препарата, как правило, коррелирует с содержанием лекарственного средства в плазме крови, только часть психотропных средств оказывает зависимый психотропный эффект в соответствии с изменением дозы и концентрации препарата. К таким средствам относятся тимостабилизаторы (производные вальпроевой кислоты, препараты лития, карбамазепин), противоэпилептические и противосудорожные препараты, снотворные средства, но, к сожалению, подобным действием не обладают основные психотропные классы – антидепрессанты и антипсихотики, причем как типичные, так и атипичные средства нового поколения. Если отсутствие подобной зависимости было отмечено в специальных исследованиях, то косвенным, дополнительным свидетельством верности этого заключения является то, что терапевтический эффект при назначении этих препаратов формируется от 2 до 6 нед. Когда речь идет о таком продолжительном периоде терапевтического “бездействия” препаратов (это трудный период в профессиональной жизни психиатра), можно предположить, что для развития психотропного эффекта требуются какие-то перестройки нейрохимических систем мозга. Они могут быть связанны как с изменением содержания медиаторов, так и/или изменением количества рецепторов в определенных структурах мозга. В психиатрической практике значение приобретает не только период “терапевтического бездействия”, но и отсутствие в этом периоде нежелательных эффектов от назначенного препарата. Если в течение 2–3 нед от начала терапии препаратом больной не будет ощущать никаких эффектов от его приема, то не исключено, что даже объективно наступившее улучшение состояния может оказаться заниженным при субъективной оценке (больному кажется, что лекарство на него не действует, поскольку он его не ощущает). Если же препарат в самом начале терапии, не оказывая терапевтического действия, все же вызывает появление нежелательных эффектов, то при развитии даже минимальных положительных сдвигов состояние может оцениваться не только пациентом, но и врачом с явной переоценкой эффективности. О роли психологических факторов лекарственной терапии подробно изложено в монографиях И.П.Лапина .

Вероятно, правомерно предположить, что действие психотропных средств на психическое состояние здоровых и душевнобольных различается. Причем, вероятно, что различия между здоровыми и больными связаны с особенностями нейрохимии, на фоне которой развивается действие лекарства. Поскольку антипсихотики и антидепрессанты обладают соответствующим (антипсихотическим и антидепрессивным) эффектом только у больных и редукция патологической симптоматики четко связана с их действием, то, вероятно, их активность направлена на изменение устойчивого метаболизма мозга, сформированного патологической системой.

О развитии устойчивого патологического состояния при болезнях мозга говорили исследователи Н.П.Бехтерева и соавт. и Г.Н.Крыжановский , отмечая устойчивые изменения как в функционировании нейрохимических систем, так и в работе нейрофизиологических механизмов, определяющих соответствующие изменения психических функций. Поскольку большинство психических заболеваний носит хронический характер, часто прогредиентный либо по выраженности и тяжести психической симптоматики, либо по характеру изменений цикла рецидив–ремиссия, то нейрохимические изменения не стоят на месте, а претерпевают некие изменения, связанные с вовлечением все новых и новых нейрохимических систем. В связи с подобной динамикой может меняться и активность одних препаратов в сравнении с другими, и ранее неактивные средства на каком-то этапе заболевания могут оказаться эффективными.