Исследования изменения чсс и ад при работе разной мощности - реферат. Артериальное давление и частота сердечных сокращений на фоне физической нагрузки

N.Sh. Zagidullin*, Sh.Z. Zagidullin

Bashkir State Medical University. Ufa, Bashkir Republic, Russia

Одним из основных направлений в лечении артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС) в последнее время служит снижение активности симпатической нервной системы и одного из ее важнейших маркеров — частоты сердечных сокращений (ЧСС), которая является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений. В настоящее время выделяют 3 наиболее распространенные группы лекарственных препаратов, модулирующих симпатическую активность: β-адреноблокаторы (β-АБ), ингибиторы I f канала и антагонисты кальция, преимущественно дигидропиридинового ряда (верапамил СР). Верапамил СР, в отличие от β-АБ, умеренно снижает ЧСС и гиперсимпатикотонию, одновременно обладая высокой антигипертензивной, антиангинальной активностью, и минимальным количеством побочных эффектов, является препаратом выбора как при АГ, так и ИБС.

Ключевые слова: симпатическая нервная система, частота сердечных сокращений, регуляция ритма сердца, сердечно-сосудистая смертность, фармакотерапия.

Recently, one of the leading approaches in the management of arterial hypertension (AH) and coronary heart disease (CHD) is reduction of sympathetic activity and one of its markers, heart rate (HR). HR is known as an independent predictor of cardiovascular risk. At present, there are three main groups of the medications modulating sympathetic activity: beta-adrenoblockers (BAB), I f channel inhibitors, and calcium antagonists, mostly dihydropyridine-type ones (verapamil SR). In contrast to BAB, verapamil SR combines moderate reduction in HR and sympathetic tonus with high antihypertensive and anti-anginal activity and minimal adverse effects. Therefore, verapamil SR is a medication of choice in AH and CHD treatment.

Key words: Sympathetic autonomous system, heart rate, heart rate regulation, cardiovascular mortality, pharmacotherapy.

Актуальность

В последние десятилетия широко обсуждается роль симпатической нервной системы (СНС) в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в частности, при гипертонической болезни (ГБ) и ишемической болезни сердца (ИБС). Одним из самых важных проявлений гиперсимпатикотонии является повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС), которая увеличивает смертность от ССЗ как в популяции, так и в некоторых группах риска. Поэтому среди целей лечения перечисленных заболеваний должно быть снижение ЧСС до рекомендуемых цифр. Для контроля ритма сердца в арсенале врача существуют следующие основные группы препаратов:

β-адреноблокаторы (β-АБ), I f ингибиторы и антагонисты кальция (АК). Классическим препаратом для снижения симпатической активности и ЧСС в последние десятилетия считают β-АБ, однако данная группа лекарственных средств обладает наименьшей комплаентностью среди всех антигипертензивных препаратов (АГП) и не всегда хорошо контролирует артериальное давление (АД), в особенности у пожилых лиц . В лечении АГ в настоящее время не существует убедительных доказательств превосходства β-АБ по влиянию на первичные и вторичные конечные точки при АГ перед другими препаратами, в частности АК . Наличие у β-АБ целого ряда побочных эффектов, таких как отрицательное инотропное действие, депрессии, бронхоконстрикция и т. п. обуславливают необходимость поиска новых стратегий для контроля ЧСС, АД и повышения приверженности. Одним из таких вариантов при ГБ или ИБС может быть использование пролонгированного АК верапамила (Изоптина СР, ЭББОТТ, США) самостоятельно или в комбинации с другими АГП, в частности, ингибитором ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), препаратом трандолаприл (Тарка, ЭББОТТ, США). Одним из самых новых препаратов для «чистого» урежения ритма сердца является ингибитор I f канала ивабрадин.

В настоящем обзоре были продемонстрированы значимость и влияние СНС и ЧСС на сердечно-сосудистые события, механизмы регуляции ритма сердца, а также лекарственные средства, обладающие способностью контролировать ритм сердца.

СНС, ЧСС и сердечно-сосудистые события

СНС является важным регулятором кардиоваскулярного гомеостаза. Ее базальная активность определяется генетическими факторами, физической активностью и особенностями медикаментозной терапии. Симпатическая активность стимулируется стрессовыми факторами, холодом, болью, физической активностью и некоторыми заболеваниями. Действие СНС опосредуется через свои медиаторы, в первую очередь адреналин и норадреналин. Установлено, что АГ в большинстве случаев сопровождается гиперсимпатикотонией. Более того, гиперактивность СНС у гипертоников в ответ на стресс является проявлением наследственной предрасположенности . При сердечной недостаточности (СН), которая ассоциируется с увеличением симпатической активности, концентрация катехоламинов в крови обратно пропорциональна выживаемости . По данным некоторых исследователей , примерно у 2/3 больных АГ отмечена тахикардия. Поэтому одной из важнейших задач антигипертензивной терапии (АГТ) должно быть снижение активности СНС, что проявляется не только в улучшении качества жизни (КЖ), но и в уменьшении смертности. В некоторых других исследованиях была выявлена зависимость между ЧСС и степенью выраженности коронарного атеросклероза , а также риском разрыва атеросклеротической бляшки .

Наблюдаются различные проявления гиперсимпатикотонии, прежде всего, в вазоконстрикции с повышением АД и ЧСС (рисунок 1). У млекопитающих была установлена четкая корреляция между ЧСС и продолжительностью жизни. В частности, у мышей при ЧСС

600 уд/мин продолжительность жизни составляет 1 год, а у кита с частотой 20 уд/мин — 30-45 лет. В многочисленных клинических исследованиях (рисунок 2), в т.ч. в Российской Федерации , были показаны прямая зависимость между продолжительностью жизни и ЧСС и, соответственно, снижение сердечно-сосудистого риска и смертности при приеме ЧСС-снижающих препаратов, в частности β-АБ . Однако полученные результаты были лишь «побочными» результатами исследований и специальной задачи для определения подобной корреляции не ставилось. В исследовании BEAUTIFUL (MorBidity-mortality EvAlUaTion of the If inhibitor ivabradine in patients with coronary disease and left ventricULar dysfunction) и INVEST (INternational VErapamil-SR/trandolapril STudy) , одной из основных задач впервые было определение зависимости между этими параметрами. В проекте BEAUTIFUL была показана зависимость частоты госпитализации вследствие фатального и нефатального инфаркта миокарда (ИМ), а также коронарной реваскуляризации от ЧСС. За время наблюдения в подгруппе больных с ЧСС > 70 уд/мин обнаружено превышение риска кардиоваскулярной смерти на 34 %, увеличение госпитализации по поводу СН на 53 %, увеличение госпитализации по поводу ИМ (фатального и нефатального) на 46 % и частоты коронарной реваскуляризации на 38 %. Для риска кардиоваскулярных событий и госпитализации в связи с СН была показана прямая зависимость от роста ЧСС. В исследовании INVEST среди пожилых больных ИБС и АГ базовая ЧСС в покое ассоциировалась с повышением риска побочных эффектов независимо от стратегии лечения и некоторых сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет (СД) или перенесенный ИМ, а оптимальная ЧСС при данных сочетаниях болезней определялась на уровне 59 уд/мин. В некоторых эпидемиологических исследованиях было показано, что АГ ассоциируется с небольшим, но достоверным увеличением ЧСС .

Рис. 1. Гиперактивность СНС и риск развития ССО.

Рис. 2 Зависимость ОС и сердечно-сосудистой смертности от ЧСС у мужчин в возрасте 35-55 лет.

Примечание: ОС — общая смертность.

Механизмы регуляции ритма сердца

Для более глубокого понимания механизмов действия лекарственных средств, способных модулировать ЧСС, следует учитывать клеточные механизмы ее регуляции и точки приложения препаратов. β- и α 1 -адренорецепторы в сердце ответственны за первичный прямой эффект адренергической активации в сердце. В настоящее время идентифицированы несколько подтипов β-рецепторов: β 1 . β 2 и β 3 . β 1 -рецепторы в основном (

70 %) находятся в миокарде, в то время как β 2 -рецепторы — в сердце и гладкомышечной мускулатуре мелких сосудов и бронхиол. Стимуляция обоих типов рецепторов ведет к повышению сократительной способности сердца и ЧСС. Катехоламины, медиаторы СНС, соединяясь с рецепторами, активируют G-белки, включая стимулирующий G-белок (G s), ингибирующий G j -белок (активирующийся β 2 -рецепторами) и G q -белок (активирующийся α 1 -рецепторами) (рисунок 3). Первичный эффект β 1 стимуляции с помощью G s -белка ведет к активации аденилатциклазы, которая увеличивает концентрацию внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Вслед за цАМФ запускается цАМФ-зависимая протеинкиназа А (ПКА), которая ведет к увеличению уровня фосфорилирования и модификации многих клеточных белков, включая различные ионные каналы и транспортеры. ПКА-связанные плазменные Ca 2+ -каналы L-типа и сарколемальные Ca 2+ -высвобождающие каналы увеличивают внутриклеточный Ca 2+ с последующим усилением контрактильной функции клетки, а цАМФ увеличивает ЧСС благодаря стимуляции I f канала. Антагонисты кальциевых каналов L-типа блокируют этот путь усиления контрактильной функции, а ингибиторы I f канала — за счет блокирования I f канала с внутренней стороны канала. β-АБ являются антагонистами адренорецепторов, препятствуя активации сигнальных путей при усиленной симпатической стимуляции. Если β-селективные β-АБ бисопролол и метопролол блокируют только β 1 ,то неселективный карведилол еще и α 1 и β 2 -рецепторы, угнетая, тем самым, каскад реакций, указанных выше.

Рис. 3 Молекулярные механизмы действия рβАБ (бисопролол, метопролол, карведилол) и I f ингибиторов (ивабрадин).

Примечание: α 1 -Р — α 1 -адренергический рецептор; АЦ — аденилатциклаза; β 1/2 -Р — адренергические рецепторы; — вольтаж зависимый Са 2+ -канал; ДАГ — диацилглицерол; ЭР — эндоплазматический ретикулум; HCN, — канал, активирующийся при гиперполяризации; ИФ3 — инозитол-1,4,5-трифосфат; ИФ3Р — ИФ3 рецептор; Ф — фосфорилирование; ПКА А/С — протеин киназа A/C; ФЛС — фосфолипаза С.

Канал I f и кальциевые каналы L и Т типа непосредственно участвуют в формировании потенциала действия (ПД). Был предположен следующий механизм диастолической деполяризации . I f ток дезактивируется во время начала ПД и активируется во время реполяризации тогда, когда напряжение достигает порогового значения (-40мВ). Медленная активация входящего I f канала заставляет потенциал мембраны медленно деполяризироваться до порогового уровня с последующей активацией входящим кальциевым током и развитием нового ПД (рисунок 4).

Рис. 4 Автоматизм синоатриального узла.

Примечание: Стрелками показаны точки приложения действия I f . Ca 2+ T и L типа и отложенного калиевого каналов (IK) .

Лекарственные препараты, снижающие тонус СНС и ЧСС

Значение повышенного тонуса СНС и тахикардии, как основной детерминанты потребления миокардом кислорода и кардиальной нагрузки, было показано при некоторых ССЗ и способствовало разработке антигипертензивной и антиангинальной тактики лечения с акцентом на снижение ЧСС до рекомендуемых значений. В антиангинальной терапии стабильной стенокардии напряжения (ССН) урежение ритма сердца является одним из важных критериев эффективности лечения. Например, в Европейских рекомендациях по лечению ССН рекомендуемый уровень ЧСС для больных ИБС и ССН отмечен как 55-60 уд/мин, а в некоторых случаях — 50 уд/мин .

I f канал и кальциевые L и T каналы участвуют не только в регуляции ЧСС, но и непосредственно в формировании ПД. Существуют 3 основные группы препаратов, модулирующие сердечный ритм: β-АБ — через ингибирование связывания катехоламинов с соответствующими рецепторами; I f ингибиторы — путем блокирования активации пейсмекерного канала в период диастолической деполяризации; АК (в основном, подгруппа фенилалкиламинов) — L-типа кальциевых каналов, уменьшая инотропную функцию и влияя на формирование ПД (рисунок 5).

Рис. 5 Сравнительное снижение ЧСС при воздействии различных классов фармпрепаратов.

β-АБ. Классическими препаратами, снижающими ЧСС, являются β-АБ; именно данный эффект является определяющим в антиангинальной активности препарата. Известно, что β-АБ сильно различаются по своей селективности, липофильности и наличию внутренней симпатомиметической активности. Согласно Европейским рекомендациям, все больные ИБС, особенно перенесшие ИМ, должны принимать данную группу препаратов. В отношении АГ β-АБ являются лишь одними из препаратов выбора. β-АБ однозначно подавляют активность СНС, одновременно обладая отрицательными инотропным и хронотропным эффектами.

АК. В последнее время незаслуженно забытой оказалась еще одна группа препаратов, селективно снижающих ЧСС, — АК. Существуют три подгруппы в этой группе лекарственных средств: фенилалкиламины (подгруппа верапамила), бензодиазепины (подгруппа дилтиазема) и дигидропиридины (подгруппа нифедипина). Урежение ритма сердца характерно для первых двух подгрупп. АК урежают сердечный ритм в меньшей степени (в

2 раза), чем β-АБ. В максимальной дозе дилтиазем урежает ритм на

6,9 уд/мин, а верапамил — на

7,2 уд/мин по сравнению с уменьшением ЧСС на 15 уд/мин при назначении атенолола, метопролола или ивабрадина . Следует отметить, что при применении верапамила СР не наблюдается рефлекторная тахикардия, которая появляется при приеме нифедипина.

В клинических и экспериментальных исследованиях были показаны определенные различия в действии разных АК на тонус СНС. В частности, длительный прием дигидропиридиновых АК приводил к активации СНС, АК III поколения (амлодипин) в этом отношении оказались нейтральными, а верапамил СР 240 мг уменьшал ее активность . В рандомизированном, клиническом, двойном слепом исследовании VAMPHYRE (Effects on autonomic function of Verapamil СР versus AMlodipine in Patients with mild-to-moderate HYpertension at Rest and during Exercise) сравнивали клиническую эффективность и влияние Изоптина СР 240 мг и амлодипина у больных АГ на симпатическую активность . Эффективность препаратов в отношении снижения АД была одинаковой, однако верапамил СР, в отличие от амлодипина, значительнее снижал активность СНС, что выражалось в повышении чувствительности барорецепторов и уменьшении концентрации сывороточного норадреналина.

Безопасность и эффективность данного препарата была исследована также в рандомизированном, многоцентровом исследовании EVERESTH (Evaluation of VERapamil for Efficacy, Safety and Tolerability in the management of Hypertension), по изучению безопасности использования длительно действующего верапамила СР у 13755 больных АГ . В исследование были включены больные с впервые выявленной АГ. При этом достаточно быстро (в течение полугода) большинство пациентов достигало оптимального уровня АД, что свидетельствует о высокой антигипертензивной эффективности препарата. При этом отмечались невысокая частота побочных эффектов (4,3 %), а также положительная динамика показателей КЖ (качество жизни).

АК хорошо показали себя в лечении АГ и ССН. Например, в последних Европейских руководствах по ССН эти средства рекомендуются при непереносимости или противопоказаниях к назначению β-АБ .

В исследовании INVEST сравнивали влияния на развитие конечных точек: смерть, нефатальные ИМ, инсульт (МИ), у 22576 пожилых больных ИБС и АГ при длительной терапии двумя препаратами, действующими на тонус СНС и ритм сердца — верапамила СР и β-АБ атенолола. В исследование были включены пациенты в возрасте > 50 лет. Одной рандомизированной группе больных назначали верапамил СР в дозе 240 мг/сут. а второй — атенолол 50 мг/сут. В дальнейшем к верапамилу СР добавляли трандола-прил (Гоптен, ЭББОТТ, США), а к другой группе — гидрохлортиазид (Гхт) 25 мг/сут. В последующем титровали дозы препаратов. В результате исследования было показано, что у больных, лечившихся верапамилом СР, уменьшение смертности и риска развития сердечно-сосудистых событий (нефатальных ИМ и МИ) произошло примерно с такой же частотой, как и в группе с β-АБ. В то же время антиангинальная эффективность — уменьшение приступов стенокардии, была выше в группе АК, а частота развития побочных эффектов — достоверно выше на 15 % в группе атенолола. Таким образом, это исследование показало с одной стороны, одинаковое влияние исследуемых препаратов на смертность, а с другой — лучшие метаболический и антиангинальный эффекты верапамила СР.

В недавно опубликованном мета-анализе Bangalore and Messerli оценивалось влияние пульс-урежающего действия β-АБ на прогноз пациентов с АГ . Единственным проанализированным представителем недигидропиридиновых (НДГП) АК был верапамил и стоял он «по другую сторону баррикад» — в ряду препаратов сравнения. В настоящее время проведено внушительное количество крупных исследований, в которых достоверно показано, что при равной степени снижения АД различные группы препаратов оказывают разное влияние на прогноз (по истинным конечным точкам) у больных АГ. Это связано как с различием механизмов снижения АД, так и с наличием дополнительных точек приложения в т.ч. действие на сопутсвующие состояния, оказывающих влияние на прогноз и т.д.

Можно предположить, что при равном уменьшении ЧСС различными препаратами можно ожидать разного влияния на исход. В частности, правомочность этой гипотезы подтверждает надавно опубликованный субанализ исследования INVEST, которое вошло в мета-анализ Мессерли. В упомянутом субанализе была изучена степень снижения ЧСС в группах атенолола и верапамила и влияния этого снижения на прогноз. Результаты показали, что, несмотря на достоверно большее уменьшение ЧСС в группе атенолола, влияние на исход было одинаковым в обеих группах. Это свидетельствует о том, что на исход влияют не только «голые» цифры снижения ЧСС, а механизм этого снижения, который нужно рассматривать в рамках комплексного воздействия препарата на организм, включая дополнительные точки приложения и влияние на сопутствующие состояния снижение активности СНС, нефропротективные и метаболические аспекты органопротекции.

Целесообразно рассмотреть патогенетический механизм, который по гипотезе Мессерли и соавт. приводит к негативному воздействию медикаментозной пульс-урежающей терапии. Авторы связывают это действие с возникновением диссинхронии между работой сердца и периферических сосудов. В норме пульсовая волна (ПВ), отразившись от периферии благодаря наличию общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), возвращается к сердцу в период диастолы. В случае медикаментозного снижения ЧСС, по гипотезе авторов, отраженная ПВ приходит к сердцу раньше времени и встречается с исходящей систолической волной. Это приводит к повышению давления в крупных сосудах и отрицательно влияет на прогноз. Следует подчеркнуть, что такое объяснение применимо только к действию β-АБ, которые, как известно, повышают ОПСС, в связи с чем и развивается пульсовая диссинхрония. Что касается верапамила, то этот препарат, напротив, снижает ОПСС. Все вышеперечисленное свидетельствует о том, что патогенетических причин для развития диссинхронии при использовании НДГП АК нет. В пользу этого вывода также говорят данные по применению верапамила на фоне физической нагрузки (рисунок 5), подтверждая более «физиологичное» действие Изоптина СР в сравнении с β-АБ.

ИАПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II не обладают эффектом влияния на СНС , комбинация этих препаратов с АК в частности, верапамил СР + ИАПФ трандолаприл (ТАРКА), способна потенцировать эффективность каждого компонента . Данное сочетание, помимо указанного эффекта, обладает метаболической нейтральностью , нефропротективной активностью и способно нивелировать негативные эффекты диуретиков на метаболический профиль .

I f ингибиторы. В последние годы на фармацевтическом рынке появились так называемые I f ингибиторы, обладающие «чистым» хромотропным эффектом; единственный представитель — ивабрадин. Последние исследования показали, что данный препарат обладает ангиангинальным эффектом, сравнимым с β-АБ и АК , но, в то же время, в комбинированной терапии не улучшает выживаемость больных ИБС и СН .

Из других групп препаратов, воздействующих на симпатической тонус, можно выделить сердечные гликозиды, α-АБ, препараты центрального действия, однако эффект от их применения на СНС и ЧСС не так значителен, как у трех вышепредставленных классов препаратов.

Выводы

Гиперсимпатикотония, весьма часто ассоциирующаяся с АГ за счет выброса катехоламинов, приводит к вазоконстрикции, учащению ритма сердца и повышению риска ССО.

ЧСС > 70 уд/мин, как проявление гипертонуса СНС, является независимым ФР ССЗ.

В настоящее время существуют 3 основные группы АГП, влияющих на ЧСС: β-АБ, I f ингибиторы и АК. β-АБ ингибируют связывание катехоламинов с β-рецепторами, I f ингибиторы блокируют внутриклеточно I f канал, действуя на диастоличекую деполяризацию, и АК блокируют кальциевые канала L-типа, замедляя развитие потенциала действия и уменьшая инотропную функцию. Две группы препаратов: β-АБ и АК, кроме того, еще и угнетают СНС.

Среди АК верапамил СР обладает высокой безопасностью и умеренным эффектом в отношении снижения ЧСС. В отличие от дигидропиридиновых АК, он не приводит к гиперсимпатикотонии, а наоборот, снижает ее, уменьшая уровень норадренала плазмы крови и чувствительность барорецепторов.

В клинических исследованиях при прямом сравнении верапамила СР и β-АБ атенолола, несмотря на меньшее снижение ЧСС в группе верапамила, влияние препаратов на конечные точки оказалось одинаковым при более высокой антиангинальной эффективности последнего и более благоприятном его действии на гликемический профиль.

Таким образом, одним из современных приоритетных направлений лечения АГ и ИБС является снижение активности СНС и ЧСС, и одним из наиболее подходящих для этой цели лекарственных средств является верапамил СР.

Литература

1. Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U. Are beta-blockers efficacious as first-line therapy for hypertension in the elderly? A systematic review. JAMA 1998; 279: 1903-7.

2. Rehnqvist N, Hjemdahl P, Billing E, et al. Effects of metoprolol vs. verapamil in patients with stable angina pectoris. The Angina Pectoris Study in Stockholm (APSIS). Eur Heart J 1996; 17: 76-81.

3. Dardie HJ, Ford I, Fox KM. Total Ischemic Burden European Trial (TIBET). Effects of ischemia and treatment with atenolol, nifedipine SR and their combinations on outcome in patients with chronic stable angina. The TIBET Study Group. Eur Heart J 1996; 17: 104-12.

4. Mo R, Nordrehaug J, Omvick P, Lund-Johansen P. The Berg blood pressure study: prehypertensive changes in cardiac structure and function in offspring of hypertensive families. Blood Pressure 1995; 4: 1017-27.

5. Cohn JN, Levine TB, Olivari MT, et al. Plasma norepinephrine as a guide to prognosis in patients with chronic congestive heart failure. N Engl J Med 1984; 311: 819-23.

6. Farinaro E, Della Valle E, Ferrantino G. PLasma lipids and cardiovascular risk: lesions in the community. Ann Ital Med Int 1995: 10(Suppl.): 31-4.

7. Kolloch R, Legler U, Champion A, et al. Impact of resting heart rate on outcomes in hypertensive patients with coronary artery disease: findings from the International VErapamil-SR/trandolapril STudy (INVEST). Eur Heart J 2008; 29: 1327-34.

8. Shell W Sobel B. Deleterious effects of increased heart rate on infarct size in the conscious dog. Am J Cardiol 1973; 31: 474-9.

9. Levy RL, White PD, Strod WD, Hillman CC. Transient tachycardia: prognostic significance alone and in association with transient hypertension. JAMA 1945; 129: 585-8.

10. Perski A, Hamsten A, Lindvall K, Theorel T. Heart rate correlates with severity of coronary atherosclerosis in young postinfarction patients. Am Heart J 1988; 116: 1369-73.

11. Heidland UE, Stauer BE. Left ventricular muscle mass and elevated heart rate are associated with coronary plaque dysruption. Circulation 2001; 104: 1477-82.

12. Шальнова С.А. Деев А.Д. Оганов Р.Г. и др. Частота пульса и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у российских мужчин и женщин. Результаты эпидемиологического исследования. Кардиология 2005; 10: 45-50.

13. Gillum R, Makus D, Feldman J. Pulse rate, coronary heart disease and death: The NHANES I epidemiological follow-up study. Am Heart J 1991; 121: 172-7.

14. Gilman M, Kannel W, Belanger A, D’Agostino R. Influence of heart rate on mortality among persons with hypertension The Framingham study. Am H J 1993; 125: 1148-54.

15. Palatini P. Heart rate as a risk factor for atherosclerosis and cardiovascular mortality: the effect of antihypertensive drugs. Drugs 1999; 57: 713-24.

16. CIBIS II Investigators and committers. The cardiac insufficiency bisoprolol study II (CIBIS II): a randomized trial. Lancet 1999; 353: 9-13.

17. Fox K, Ford I, Steg PG, et al. Heart rate as a prognostic risk factor in patients with coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a subgroup analysis of a randomized controlled trial. Lancet 2008; 372: 817-21.

18. Benetos A, Rudnichi A, Thomas F, et al. Influence of heart rate on mortality in a French population: role of age, gender and blood pressure. Hypertension 1999; 33: 44-52.

19. DiFrancesco D. Pacemaker mechanisms in cardiac tissue. Ann Rev Physiol 1993; 55: 455-72.

20. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: the Task Force on the management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006; 27: 1241-381.

21. Boden WE, Vray M, Eschwege E, et al. Heart rate-lowering and -regulating effects of once-daily sustained-release diltiazem. Clin Cardiol 2001; 24(1): 73-9.

22. Lefrandt JD, van Roon AM, van Gessel, et al. Improved Short-Term Blood Pressure Control by treatment with calcium antagonists in patients with mild or moderate hypertension. J Hypertens 1999; 17(Suppl.3).

23. Novo S, Alaimo G, Abrignani MG, et al. Noninvasive blood pressure monitoring evaluation of verapamil slow-release 240-mg anti-hypertensive effectiveness. J Cardiovasc Pharmac 1989; 13(Suppl. 4): S38-41.

24. Pepine CJ, Handberg E, Cooper-De-Hoff R, et al. A Calcium Antagonist vs Non-Calcium Antagonist Hypertension Treatment Strategy for Patients With Coronary Artery Disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): A Randomized Controlled Trial. JAMA 2003; 290(21): 2805-16.

25. de Champlain J, Yacine A, Le Blanc R, et al. Effects of trandolapril on the sympathetic tone and reactivity in systemic hypertension. J Hypertens 1994; 73(10): 18C-25.

26. Messerli F, Frishman WH, Elliott WJ, et al. Antihypertensive properties of a high-dose combination of trandolapril and verapamil-SR. Blood Press Suppl 2007; 1: 6-9.

27. Bakris G, Molitch M, Hewkin M, et al. Difference in glucose tolerance between fixed-dose antihypertensive drug combinations in people with metabolic syndrome. Diabetes Care 2006; 12: 2592-7.

28. Bakris GL, Williams B. Angiotensin converting enzyme inhibitors and calcium antagonists alone or combined: does the progression of diabetic renal disease differ? J Hypertens 1995; 13(Suppl. 2): S95-101.

29. Bakris G, Molitch M, Zhou Q, et al. Reversal of Diuretic-Associated Impaired Glucose Tolerance and New-Onset Diabetes: Results of the STAR-LET Study. J Cardiometab Syndr 2008; 3: 18-25.

30. Tardif JC, Ford I, Tendera M, et al. Efficacy of ivabradine, a new selective I (f) inhibitor, compared with atenolol in patients with chronic stable angina. Eur Heart J 2005; 26: 2529-36.

31. Borer J, Fox K, Jaillon P. Antianginal and Antiischemic Effects of Ivabradine, an If Inhibitor, in Stable Angina. A Randomized, Double-Blind, Multicentered, Placebo-Controlled Trial. Circulation 2003; 107: 817-23.

32. Fox K, Ford I, Steg PG, et al. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008; 372(9641): 779-80.

33. Sripal Bangalore, Sabrina Sawhney, Franz H.Messerli. Relation of Beta-Blocker-Induced Heart Rate Lowering and Cardioprotection in Hypertension. Jornal of the American College of Cardioily; vol.52,No18, 2008

Кораксан — крупнейшая инновация от компании «Сервье»

КОРАКСАН - первый представитель нового класса антиангинальных препаратов, абсолютно новое лечение стабильной стенокардии, основанное исключительно на снижении частоты сердечных сокращений (ЧСС).

ПОЧЕМУ ВАЖНО СНИЖАТЬ ЧСС ПРИ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ?

Согласно новому Руководству Европейского общества кардиологии (European Society of Cardiology, 2006) предложен новый терапевтический подход для ваших пациентов с симптомами стенокардии. Это - стратегия снижения ЧСС с помощью препарата КОРАКСАН (1).

Повышенная ЧСС является основным патогенетическим фактором возникновения ишемии миокарда. Чем выше ЧСС - тем интенсивнее работа сердца и потребление кислорода. В то же время повышенная ЧСС снижает длительность диастолы (известно, что кровоснабжение миокарда происходит именно в диастолу) и способствует развитию ишемии миокарда.

Терапевтическая стратегия по снижению ЧСС позволяет обеспечить выраженный антиишемический и антиангинальный эффекты у пациентов со стенокардией. На практике снижение ЧСС уменьшает количество приступов стенокардии и улучшает качество жизни пациентов.

Результаты многочисленных исследований, проведенных в этой области за последние годы, свидетельствуют, что ЧСС определяет не только качество, но и продолжительность жизни пациентов со стенокардией, пишут разработчики Индекса риска смертности клиники Купера (Cooper Clinic Mortality Risk Index). Создание и валидация этого индекса осуществлялись в ходе исследования, проведенного канадскими и американскими учеными, в том числе из Центра интегрированных исследований здоровья Института Купера (Centers for Integrated Health Research, The Cooper Institute). В результате исследования, продолжавшегося с 1979 по 1998 г. с участием 21 766 мужчин без серьезных заболеваний, наличие повышенной ЧСС покоя признано независимым фактором риска, повышающим показатель индекса смертности. Так, ЧСС покоя, превышающая 80 уд./мин, соответствует 2 баллам риска (то же - при артериальной гипертензии I и II степени (2).

СУЩЕСТВУЕТ ЛИ ОПТИМАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ЧСС?

На основе эпидемиологических данных, позволивших установить связь повышенной ЧСС с уровнем смертности, полученных Институтом Купера, была разработана клиническая шкала долгосрочного риска смертности, при этом за единицу оптимальной ЧСС взят показатель ≤59 уд./мин (2).

КАКОВЫ ПРЕИМУЩЕСТВА СНИЖЕНИЯ ЧСС С КОРАКСАНОМ?

Вы, вероятно, согласитесь с тем, что из-за побочных эффектов большинство современных антиангинальных препаратов часто назначают в низких дозах. При этом пациенты по-прежнему испытывают приступы стенокардии, а уровень ЧСС у них может превышать 60 уд./мин.

Ситуация изменилась с появлением КОРАКСАНА . который сегодня считается абсолютно инновационным препаратом в лечении стенокардии, способным качественно изменить жизнь ваших пациентов!

Конечно, существуют препараты, снижающие ЧСС, но КОРАКСАН - препарат абсолютно нового класса. Он снижает ЧСС, действуя непосредственно на синусовый узел, избирательно ингибируя его f-каналы (находятся в пейсмекерных клетках - водителях ритма сердца и регулируют ЧСС). В то же время КОРАКСАН не влияет на Ca++- и К+-каналы и не взаимодействует с β-рецепторами. КОРАКСАН - единственный антиангинальный препарат, который снижает только ЧСС, без побочных эффектов, характерных для блокаторов β-адренорецепторов или антагонистов кальциевых каналов. Итак,

• КОРАКСАН эффективно и дозозависимо снижает ЧСС, в среднем на на 10–14 уд./мин. Степень снижения ЧСС также прямо пропорциональна исходному уровню ЧСС (при ЧСС >80/мин можно ожидать ее снижения на 25 уд. в то время как при исходной ЧСС 60 уд./мин она снизится на 7–9 уд./мин при лечении Кораксаном) (3);
• КОРАКСАН более чем в 3 раза снижает количество приступов стенокардии и значительно улучшает переносимость пациентом физической нагрузки (4);
• КОРАКСАН не провоцирует ангиоспазм, не влияет на сократимость миокарда и артериальное давление (5).

Лечение КОРАКСАНОМ хорошо переносится. Среди побочных эффектов могут отмечать незначительные и транзиторные симптомы со стороны органа зрения (фотопсии и нечеткость зрения), требующие отмены лечения менее чем у 1% пациентов. После прекращения лечения эти симптомы полностью исчезают, спонтанно проходят во время лечения или после его окончания, не требуют специальных обследований, не влияют на способность управлять транспортным средством.

КОМУ НАЗНАЧАТЬ КОРАКСАН?

Европейское общество кардиологии рекомендует КОРАКСАН как новое терапевтическое решение для пациентов с противопоказаниями или непереносимостью β-блокаторов. Таким образом, препарат назначают при симптомах стабильной стенокардии, синусовом ритме и ЧСС >60 уд./мин. пациентам:

• со стабильной стенокардией с ХОЗЛ или бронхиальной астмой;
• со стабильной стенокардией и заболеванием периферических сосудов;
• со стабильной стенокардией с нормальным или низким АД;
• со стабильной стенокардией и эректильной дисфункцией;
• со стабильной стенокардией с депрессией или расстройством сна;
• со стабильной стенокардией и астенией;
• со стабильной стенокардией с диабетом/метаболическим синдромом.

Как назначать КОРАКСАН . 1 таблетка за завтраком и 1 за ужином. Обычно лечение начинают с 5 мг 2 раза в сутки. В случае, если ЧСС остается на уровне >60 уд./мин через 3–4 нед, необходимо рассмотреть возможность повышения дозы Кораксана до 7 мг 2 раза в сутки (под контролем ЧСС).

КАКОВЫ ПРЕИМУЩЕСТВА ДВУХ ФОРМ ВЫПУСКА КОРАКСАНА: ПО 28 И 56 ТАБЛЕТОК В УПАКОВКЕ?

Назначение Кораксана, № 56, позволяет быть более увереным в том, что пациент последует рекомендациям врача и будет принимать препарат длительно. Меньше риск, что после 2 нед лечения пациент прекратит прием лекарственного средства самостоятельно или же забудет приобрести следующую упаковку в аптеке. В то же время, в вашем распоряжении упаковки Кораксана 5 и 7,5 мг по 28 таблеток, что позволяет следовать индивидуальным потребностям пациента. o

RSS лента

Сложившаяся парадигма утверждает, что чем выше частота сердечных сокращений (ЧСС), тем больше риск кардиоваскулярных осложнений и сердечной смерти у пациентов с артериальной гипертензией (АГ).

В соответствии с данной парадигмой замедление ЧСС является необходимым условием продления продолжительность жизни, в особенности для пациентов с перенесенным инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью. Более того, утверждается, что чем меньшая ЧСС будет достигнута, тем лучше. Новые исследования, однако, показывают, что снижение ЧСС, в том числе путем постоянного приема бета-блокаторов и препаратов некоторых других групп, у лиц с АГ связано с более высоким кардиоваскулярным риском и смертностью.

В соответствии с опубликованными в последнее время данными замедление ЧСС при АГ ассоциируется с укорочением продолжительности жизни, большей частотой сердечных приступов, большим числом инсультов, увеличением частоты и тяжести сердечной недостаточности.

Так, Bangalore S, Sawhney S и Messerli FH. (госпиталь Святого Луки, Рузевельт, Италия) полагают, что вероятным объяснением неблагоприятных эффектов замедления ЧСС бета-блокаторами является увеличение центрального давления, которое и может быть определяющим фактором инсульта, сердечного приступа и даже сердечной смерти.

Доктор J. Cockcroft (Институт сердца, Кардифф, Великобритания), эксперт по артериальной гипертензии, видит эту проблему немного по-другому и утверждает, что причиной неблагоприятных событий при лечении АН являются не бета-блокаторы вообще, а конкретно атенолол.

В этой связи жизненно важным является вопрос, что именно плохо. атенолол или снижение ЧСС, потому что, например, есть препараты, не относящиеся к бета-блокаторам и при этом снижающие ЧСС.

Брадикардия. не синоним кардиопротекции при АГ

В обзоре Bangalore S с соавторами проведен анализ данных девяти контролируемых рандомизированных исследований, в которых оценивалось влияние бета-блокаторов на течение и исходы АГ и при этом принималась во внимание ЧСС. Всего в исследования было вовлечено 34 096 пациентов (30 139 – совместно с другими гипотензивными средствами принимавших бета-блокаторы, 3987 – плацебо). Из пациентов в группе бета-блокаторов 78 % принимали атенолол, 9 % — окспренолол, 1% — пропранолол, 12 % — атенолол/метопролол/пиндолол или гидрохлортиазид.

Как ни парадоксально, оказалось, что более низкая ЧСС, достигнутая в группе бета-блокаторов в конце исследования, была связана с большим риском общей смертности (r =-0.51; p

В рандомизированном, двойном слепом, четырехнедельном исследовании 87 пациентов с артериальной гипертензией получали либо 10 мг бисопролола (В), либо 100 мг метопролола (М) один раз в сутки. Эффекты b-блокаторов в отношении систолического артериального давления, частоты сердечных сокращений на фоне физической нагрузки через 24 часа (Е2) и через 3 часа (Е3) после введения препарата сравнивались с соответствующими исходными показателями, полученными на фоне физической нагрузки (Е1). Через 24 часа после приема препарата эффект В оказался значимо больше, чем эффект М (Е1–Е2: В vs М; p < 0,01), в то время как через 3 часа после приема статистически значимых различий между препаратами не наблюдалось. У бисопролола остаточный эффект через 24 часа по отношению к 3–м часам (Е1–Е2/Е1–Е3) был больше (86–93%), чем у метопролола (53–66%).

В отличие от приема 100 мг М 1 раз в сутки, однократный прием 10 мг В гарантирует надежное снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений на фоне физической нагрузки в течение всего 24часового интервала после приема препарата.

Введение

Частота сердечных сокращений является хорошо известным параметром оценки эффективности b-блокаторов. Для оценки степени блокады b-адренорецепторов и степени снижения артериального давления в конце времени действия однократной дозы (например, через 24 часа) необходимо знать эффекты, которые оказывает b-блокатор в первые 4 часа после его приема. В этот период времени препарат достигает своей максимальной концентрации в крови и своего максимального воздействия на частоту сердечных сокращений при нагрузке.

Только в небольшом количестве исследований изучались эффекты b-блокаторов между 1м и 4м часами, а также через 24 часа, на артериальное давление и частоту сердечных сокращений в покое и при нагрузке у пациентов с артериальной гипертензией после нескольких недель приема препаратов . Целью настоящего исследования являлось сравнение b-блокатора бисопролола (В) и метопролола (М) в отношении продолжительности их действия и способности снижения давления через 4 недели терапевтического приема. Остаточные эффекты в конце периода действия дозировки препарата оценивались по соотношению параметров, полученных через 24 часа от приема, и параметров, полученных через 3 часа (при нагрузке в 100 W). Это соотношение сопоставлялось со временем полужизни b-блокатора в плазме крови.

Бисопролол имеет время полужизни в плазме, равное 1012 часам, и биодоступность, равную 90% . Время полувыведения из плазмы для метопролола составляет 3-4 часа, а биодоступность его равна 50% . Ни один из этих b-блокаторов не обладает внутренней симпатомиметической активностью , и оба считаются b1селективнымии препаратами . В то же время b1селективность не является абсолютным свойством препаратов и зависит от принимаемой дозы или, соответственно, от концентрации препарата в крови .

Пациенты

Нами было проведено многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование с верификацией комплаентности (BISOMET ). В нем приняли участие пять центров по лечению артериальной гипертензии и 15 врачейтерапевтов. Проведение исследования было одобрено этическим комитетом.

В исследовании приняли участие 113 пациентов в возрасте от 18 до 70 лет с эссенциальной артериальной гипертензией легкой и средней степени тяжести (I и II стадии по ВОЗ) с уровнем диастолического давления > 95 до Ј 115 мм рт.ст., измеренного сидя в покое (на 24 неделях в конце фазы плацебо).

Пациенты исключались из исследования при следующих условиях: наличие типичных противопоказаний к назначению b-блокаторов (застойная сердечная недостаточность, бронхиальная астма, брадикардия в покое (< 50 ударов/мин.), нарушения проводимости по данным ЭКГ, рефрактерный сахарный диабет), артериальная гипертензия III стадии, инфаркт миокарда в анамнезе за последние 12 месяцев, пациенты со вторичной артериальной гипертензией, перемежающаяся хромота или нестабильная стенокардия, алкоголизм, лекарственная зависимость, сопутствующее снижение функции почек (креатинин > 1,7 мг/дл), заболевания костного мозга, печени, центральной нервной системы. Не участвовали в исследовании и женщины детородного возраста. Во время исследования не допускалось параллельное применение ингибиторов овуляции, тиреостатиков, антиаритмиков, психотропных препаратов (фенотиазиды, ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты).

У 26 из 113 пациентов эффективность препаратов не была установлена: 6 пациентов выбыли из исследования в фазе плацебо (5 изза развития побочных эффектов); 2 пациента закончили прием b-блокаторов досрочно (см. ниже); 8 пациентов (3В, 5М) имели неадекватную комплаентность; для оставшихся 10 пациентов (6В, 4М) врачи неправильно заполняли протокол исследования.

Характеристики 87 подходящих пациентов (44В, 43М) представлены в таблице 1. Между двумя сравнивавшимися группами не было значимых различий.

Схема исследования

Рандомизированному двойному слепому исследованию предшествовала начальная фаза продолжительностью 24 недели, в течение которой все пациенты получали плацебо при "двойном слепом" условии. До начала инициальной фазы для проверки критериев включения и исключения все пациенты подверглись сбору анамнеза и тщательному медицинскому обследованию. Кроме этого, проводились измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений в положении сидя, регистрация ЭКГ, анализы мочи и крови. Минимум через 2 недели и максимум через 4 недели после начала приема плацебо началась основная фаза исследования, после того как 3е значение диастолического давления, измеренного у пациента в покое в положении сидя (три измерения проводились с интервалом в 1 минуту), попадало в интервал от > 95 до Ј 115 мм рт.ст. В этой точке, через 24 часа после приема последней таблетки плацебо, были проведены следующие тесты: измерение артериального давления и пульса после 5 минут покоя и на фоне нагрузки (Е1), ЭКГ в покое, лабораторные анализы, подсчет возвращенных капсул, регистрация спонтанно возникших симптомов. Измерение артериального давления и регистрация ЭКГ в покое и при физической нагрузке были повторены через 3 часа. Поскольку некоторые пациенты к этому времени уже приняли первую капсулу активного препарата, их данные не приводятся.

Пациенты были рандомизированно разделены на две группы: первая группа получала капсулы, содержащие 10 мг бисопролола; другая группа получала капсулы, идентичные по форме и цвету и содержащие 100 мг метопролола. Пациентам выдавалось достаточное для двух недель количество капсул. Принималось по одной капсуле внутрь утром вместе с завтраком. Через 2 недели терапии проводились следующие исследования: измерение артериального давления и пульса в положении сидя, измерение массы тела, регистрация любых побочных реакций, проверка комплаентности путем подсчета оставшихся капсул и количественного анализа содержания b-блокаторов в моче. Затем пациентам выдавались капсулы на оставшиеся две недели. В конце 4х недельного периода утром, через 24 часа после приема последней таблетки b-блокатора, проводились следующие исследования: измерение давления и пульса сидя в покое и на фоне физической нагрузки (Е2), ЭКГ в покое, лабораторные анализы, регистрация какихлибо побочных реакций и проверка комплаентности. Затем следующая таблетка принималась в присутствии врача. Через 3 часа повторялись все сердечнососудистые исследования в положении пациента сидя в покое и на фоне физической нагрузки (Е3).

Методы исследования

Все измерения артериального давления проводились одним врачом в одно и то же время дня с использованием обычного сфигмоманометра. Регистрация систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) проводилась по появлению первого тона Короткова (I фаза) и по исчезновению тонов Короткова (V фаза) соответственно. Во время измерения давление манжетки уменьшалось со скоростью не более чем 23 мм в секунду.

В соответствии с рекомендациями Франца (Franz) тесты с нагрузкой проводились на регулярно калибруемом электрическом или механическом велоэргометре при скорости 50 об/мин. Нагрузка начиналась с 2 минут при 50 W, сменялась 2-мя минутами при 75 W и 2мя минутами при 100 W. Систолическое артериальное давление измерялось в течение последних 20 секунд каждого уровня нагрузки, а частота сердечных сокращений определялась по ЭКГ, регистрируемой в последние 10 секунд. После окончания нагрузки артериальное давление и пульс продолжали измеряться с интервалом в 1 минуту до 5й минуты восстановления, при этом пациент продолжал сидеть на велоэргометре. Данные ЭКГ расшифровывались централизованно.

Побочные реакции и симптомы, спонтанно сообщавшиеся пациентами, оценивались по тяжести, продолжительности и частоте возникновения, а также по возможной взаимосвязи с принимаемыми b-блокаторами.

Анализ данных

Основной целью исследования являлось сравнение эффектов b-блокаторов в отношении систолического давления (САД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и произведения "ЧСС-давление" (ПЧД) после 4х недельного периода терапии. Указанные эффекты исследовались через 24 (Е2) часа и через 3 часа (Е2) после приема препарата на фоне нагрузки велоэргометром, в конце 2й минуты нагрузки в 100 W (сравнительный статистический анализ применялся для САД в точках Е1Е2 и Е2Е3).

Кроме этого, с позиций описательного статистического анализа различия между следующими параметрами рассматривались, как обусловленные препаратами: ЧСС и ПЧД различия Е1Е2 и Е2Е3, различия в САД, ЧСС и ПЧД при 100 W, различия в площадях (Е1 к Е2 и Е1 к Е3) между восходящими кривыми САД, ЧСС и ПЧД на протяжении всех 6 минут нагрузки, 24-часовые остаточные эффекты на фоне велоэргометрии (при 100 W и в течение всего периода нагрузки): расчет соотношений Е1Е2/Е1Е3 в процентах (соотношения остаточной активности, приведенные в результатах, были рассчитаны из различий средних значений, и таким образом являются только ориентировочными значениями этот метод расчета был выбран для облегчения сравнения параметров в обсуждении), давление и ЧСС в покое через 24 и 3 часа от приема препарата после 2 и 4 недель терапии (ответившими на терапию считались те пациенты, у которых в покое уровень ДАД был ниже 95 мм рт. ст.; учитывалось третье значение из трех измерений, проводившихся с интервалом в 1 минуту).

Запланированный размер выборки составлял 2 х 45 пациентов. Различиями между группами считалась разница САД в минимум 10 мм рт.ст. после 2 минут нагрузки в 100 W через 24 часа. Стандартное отклонение (SD) при расчете составило от 5 до 10 мм рт. ст. (SD для различий Е2-Е3). Для оценки различий был применен тест Вилкоксона для суммы рангов. В качестве ошибки первого рода была принята a = 5%. Поскольку два теста (различия САД Е1-Е2 и Е2-Е3 при 100 W) должны были применяться для сравнительного статистического анализа, для достижения цели исследования один из двух тестов должен был бы отвергать нулевую гипотезу при a = 2,5%. Если бы другой тест привел к pзначению, меньшему чем a = 5%, обе нулевые гипотезы могли бы быть отвергнуты при a = 5%. Это хорошо согласуется с последовательной процедурой ХолмБонферрони.

Результаты

Систолическое артериальное давление, частота сердечных сокращений и произведение ЧССдавление на фоне физической нагрузки

В 24часовой точке при физической нагрузке для В были получены меньшие значения САД, ЧСС и ПЧД, чем для М. Сравнение показателей В и М показало, что различия САД Е1-Е2 и Е2-Е3 при 100 W были статистически значимы (p< 0,01 и p< 0,05 соответственно) (табл. 2). Статистически значимые различия между В и М были также получены и для ЧСС и ПЧД при 100 W (табл. 2), и для различий между площадями. В 3часовой точке между эффектами В и М не было статистически значимых различий в отношении САД, ЧСС и ПЧД на фоне нагрузки в 100 W (табл. 2). Этот относится и к различиям между площадями (отдельно не показаны).

В то время как 3–часовые эффекты двух b-блокаторов в отношении САД, ЧСС и ПЧД оказались сопоставимы как при нагрузке в 100 W, так и на протяжении всего 6–минутного периода нагрузки, остаточные эффекты через 24 часа после приема препаратов для В были больше, чем для М (86–93% и 53–66% соответственно) (табл. 3).

Артериальное давление и частота сердечных сокращений в покое

В то время как значения САД, ЧСС и ПЧД в начале и в конце начальной фазы плацебо были сопоставимы между собой, на фоне приема В наблюдалось значительно большее снижение САД (р < 0,05), ДАД (р < 0,01), и ЧСС (р < 0,05) в покое через 24 часа после приема препарата, чем на фоне приема М (после всего двух недель терапии). По истечении 4 недель все еще наблюдался более выраженный эффект В в отношении ДАД и ЧСС, в то время как различия между показателями САД в этой точке были уже статистически не значимы. Через 3 часа после приема препарата показатели в покое (х ｱ SD) у пациентов, получавших В и М, были следующие: САД 137ｱ19 и 141ｱ18 мм рт.ст. соответственно (р < 0,05), ДАД 82ｱ9 и 86ｱ8 мм рт. ст. соответственно (р < 0,05), ЧСС 63ｱ8 и 67ｱ10 уд./мин соответственно (незначимо).

Через 4 недели лечения диастолическое артериальное давление в покое через 24 часа после приема препарата менее 95 мм рт.ст. было у 86,4 % пациентов, получавших бисопролол, и у 69,8% пациентов, получавших метопролол. Эти различия между группами оказались статистически не значимы (р = 0,0526) (рис. 1).

Рис. 1. Изменение систолического (САД) и диастолического (ДАД) давления и ЧСС в покое до лечения и через 4 недели приема бисопролола (10) и метопролола (100) через 24 часа после приема последней дозы

Переносимость

По 13 пациентов в каждой группе сообщили по крайней мере об одной побочной реакции на фоне терапии указанными b-блокаторами. Симптомы, о которых сообщили минимум трое пациентов одной или двух групп, приведены в таблице 4. В начальной фазе плацебо головную боль и головокружение отметили 7 и 3 пациента соответственно. Во время терапии b-блокаторами доминирующими симптомами являлись головная боль для метопролола и тошнота для бисопролола. Эти симптомы в основном оценивались, как легкие/умеренные и кратковременные/преходящие. Один пациент из группы бисопролола выбыл из исследования в связи с возникшими у него после 1 недели терапии тошнотой и рвотой. Один пациент из группы метопролола перенес симптомы стенокардии на фоне лечения; у него последние тесты не проводились. В отличие от тех симптомов, которые могли быть связаны с другими заболеваниями, у этих пациентов за весь 4х недельный период терапии b-блокаторами не было выявлено отклонений в лабораторных анализах. Таким образом, в целом b-блокаторы показали хорошую переносимость.

Обсуждение результатов

Настоящее исследование показало, что по результатам измерения САД, ЧСС и ПЧД на фоне физической нагрузки до 100 W у пациентов с артериальной гипертензией действие 10 мг биспопролола сохраняется на протяжении 24 часов. Остаточный эффект через 24 часа после приема препарата составляет 86-93% от острого эффекта, проявляющегося через 3 часа после приема.

Несмотря на то, что метопролол и бисопролол обладали сходными 3часовыми эффектами в отношении ЧСС, САД и ПЧД, эффекты, наблюдавшиеся через 24 часа у 100 мг метопролола, были значительно менее выражены, чем у 10 мг бисопролола. Остаточный эффект через 24 часа после приема метопролола составил 53-66% от острых эффектов (через 3 часа). В отличие от результатов, полученных с 10 мг бисопролола, 100 мг метопролола не гарантируют неизменное снижение артериального давления и ЧСС при физической нагрузке на протяжении 24-часового промежутка времени.

Наши результаты для метопролола подтверждают данные предыдущих исследований у пациентов с артериальной гипертензией, где тесты с физической нагрузкой после нескольких недель терапии 100-200 мг метопрололом показали, что эффекты в отношении артериального давления и ЧСС через 24 часа после приема препарата были значительно меньше, чем через 14 часов . Значения для 14-го часа отчетливо ниже, чем значения для 24го часа, что свидетельствует о недостаточной блокаде b-рецепторов и о недостаточном контроле артериального давления при нагрузке в конце периода действия препарата.

В пяти из шести исследований, в которых 100 мг атенолола сравнивались со 100-200 мг метопролола в обычной форме, блокада b-рецепторов была более продолжительной на фоне приема атенолола, чем на фоне метопролола. При приеме атенолола через 14 часа на фоне нагрузки наблюдались более низкие значения ЧСС и артериального давления, чем при приеме метопролола, что свидетельствует о том, что и однократный прием 100 мг атенолола не обеспечивает блокаду b-адренорецепторов на протяжении 24 часов.

Даже после приема 200 мг метопролола в форме с замедленным высвобождением активного вещества в течение 24 недель, различия между 0 и 24м часом обычно относительно небольшие, и между 24-м и 24 часом они являются ощутимыми . Таким образом, даже в форме с постепенным высвобождением метопролол не оказывает эффективной 24часовой блокады b-адренорецепторов и эффективного контроля артериального давления и пульса при физической нагрузке.

По опубликованным исследованиям, в которых измерялись ЧСС на фоне нагрузки как через 24 часа, так и через 14 часа, можно рассчитать из средних значений соответствующих максимальных ЧСС остаточный эффект через 24 часа (см "Анализ данных"). Остаточным эффектом в отношении ЧСС при физической нагрузке может считаться степень адреноблокирующего действия через 24 часа. Требуемые дозы препарата опре деляются аффинностью b-блокаторов к адренорецепторам, временем полувыведения из плазмы от которого зависит концентрация b-блокатора в месте действия, а также относительной степенью симпатической активности .

Кажется, что существует взаимосвязь смежду остаточными эффектами 100-200 мг метопролола, (50) 100 мг атенолола, 10 мг бисопролола и соответствующими периодами полувыведения из плазмы. Бисопролол обладает максимальным из этих трех адреноблокаторов временем полувыведения (10-12 часов) и самым выраженным остаточным эффектом (около 90%) в отношении частоты сердечных сокращений при нагрузке.

В состоянии покоя после нескольких дней терапии, через 24 часа после приема 10 мг бисопролола его концентрация в плазме составляла 8-10 нг/мг . В этой временной точке, после максимальной концентрации бисопролола в плазме 45-55 нг/мл, измеренной через 23 часа прошел 21 час, то есть около двух периодов полувыведения препарата из плазмы. К этому времени, концентрация бисопролола в плазме снизилась на 20-25 % от своего максимума, фармакодинамические эффекты в отношении ЧСС при нагрузке в 100 W оставались на уровне 90% от 3-часовых значений. Фармакодинамическое время полужизни 10 мг бисопролола при этих условиях оказывается явно длиннее его фармакокинетической полужизни.

Более продолжительные фармакокинетические эффекты блокаторов b-адренорецепторов при сравнении со временем полувыведения из плазмы часто связывают с глубокой фрагментацией, активными метаболитами или прочной связью с рецептором вследствие высокой аффинности. В отличие от этих гипотез взаимоотношение "концентрацияэффект" (аналог закона действия массы) является слишком упрощенным, и им нельзя объяснить указанные эффекты .

Тем не менее взаимоотношение изменений концентрации b-блокатора в крови, с одной стороны, и продолжительности его эффекта, с другой, как следует из вышеприведенных объяснений Палма (Palm et al.) , с количественной точки зрения является абсолютно действенным только после приема однократной дозы препарата в случае максимально возможной конкуренции антагониста и агониста на b-адренорецепторе, то есть только при максимальной физической нагрузке с максимумом симпатической активности. В случае с нагрузкой в 100 W (что соответствует повседневной физической нагрузке), выбранной в настоящем исследовании, блокада b-адренорецепторов продолжает наблюдаться через 24 часа после приема 10 мг бисопролола (у пациентов с артериальной гипертонией после 4 недель терапии) и составляет 90% от 3часового эффекта. Соответствующий показатель для метопролола составил 53%.

В отличие от явно различающихся эффектов этих двух b-блокаторов на САД, ЧСС и ПЧД на фоне нагрузки, различия по воздействию на САД и ДАД в покое были совсем несущественные. Это наблюдение свидетельствует о том, что на фоне терапии адреноблокаторами гомеостаз аортериального давления в условиях покоя, то есть при низкой симпатической активности и после длительного лечения артериальной гипертонии, имеет небольшую зависимость или отсутствие таковой от превалирования агонистов или антагонистов на адренорецепторах и, скорее всего, регулируется другими факторами, которые только косвенно связаны с более продолжительной блокадой b-рецепторов. Другими словами, кажется, что у пациентов с длительной терапией артериальной гипертонии время полувыведения b-блокатора из плазмы имеет относительно небольшое значение для снижения артериального давления в покое. Тем не менее, этот вывод должен рассматриваться в качестве терапевтических рекомендаций по следующим причинам.

Пациенты с эссенциальной гипертонией должны придерживаться правильного образа жизни. Между тем, они подвергаются воздействию многочисленных, часто непредвиденных психических и физических нагрузок, сопровождающихся высвобождением эндогенных катехоламинов. Уровень физической нагрузки в 100 W, выбранный в настоящем исследовании, соответствует ежедневному физическому напряжению. При этих условиях лечение пациентов с артериальной гипертонией должно учитывать три следующих пункта:

повышение артериального давления и пульса при нагрузке должно предотвращаться эффективно и, по возможности, на протяжении всего периода действия однократной дозы препарата;

с учетом общего отсутствия адекватной комплаентности у части пациентов с гипертонией, которая еще более уменьшается при увеличении количества принимаемых таблеток, интервал действия препарата должен составлять 24 часа;

если выбран b1селективный адреноблокатор, его b1селективность должна быть гарантирована даже на ранних сроках действия препарата при максимальных концентрациях в плазме (рис. 2).

Рис. 2. b1-селективность различных b-блокаторов Wellsten A, 1987

По аналогии с гипотезой о том, что продолжительность эффектов b-блокаторов определяется соотношением «концентрация – (доза) – эффект», которое, в свою очередь, базируется на законе действия массы, первые два терапевтических пункта теоретически могут быть достигнуты любым b-блокатором вне зависимости от времени его полувыведения из плазмы при условии, что используются адекватно высокие дозировки. Тем не менее увеличение дозировки при однократном приеме b1–селективного b-блокатора с коротким временем полувыведения из плазмы с целью достижения адекватной блокады адренорецепторов в течение 24 часов (не учитывая экономические аспекты) приведет к очень высокой начальной концентрации вещества с возможным развитием дозозависимых побочных реакций и уменьшением b1–селективности .

При однократном приеме концентрация бисопролола в плазме на протяжении 24 часов флюктуирует в пределах 45 факторов , в то время как концентрация метопролола в пределах 30-40 факторов . Единственным b-блокатором, который подходит для однократного приема с объективной блокадой b-адренорецепторов до 24 часов, является b-блокатор с большим периодом полувыведения из плазмы. Более того, единственным b-блокатором, который может гарантировать ту концентрацию в плазме, при которой в начале и в конце периода действия препарата блокируются только b1адренорецепторы, является адреноблокатор с высокой b1селективностью. Бисопролол сочетает в себе как продолжительное время полувыведения из плазмы, так и ярко выраженную b1селективность , и таким образом может идеально подходить для терапии эссенциальной артериальной гипертензии с однократным приемом препарата.

Надежная блокада b-адренорецепторов особенно желательна и необходима при наличии ишемической болезни сердца (ИБС). Многие из пациентов с артериальной гипертонией несомненно страдают и от явной или бессимптомной ИБС. У этой группы пациентов постоянное снижение произведения "ЧСС-давление" в условиях физической нагрузки является полезным в профилактике приступов стенокардии, поскольку эти приступы развиваются при достижении одного и того же определенного показателя произведения "ЧСС-давление", вне зависимости от вида нагрузки. Некоторые свойства b-блокаторов представлены на рисунках 3 и 4.

Рис. 3. Процент изменений холестерина ЛПВП через 36 мес терапии пропиналолом, атенололом, бисопрололом и мепиндололом

Рис. 4. Оба препарата показали эквивалентный эффект по уменьшению фатальных и нефатальных осложнений (%) на фоне сахарного диабета Bz med J 1998; 317: 713-19

Снижение артериального давления при терапии b-блокаторами в конечном итоге (вне зависимости от механизма действия) является прямым или непрямым следствием блокады b1–адренорецепторов в различных тканях. Таким образом, блокада b1–адренорецепторов на протяжении всего интервала действия дозировки, возможно, гарантирует постоянные прямые и косвенные положительные эффекты в отношении давления, чем блокада адренорецепторов, варьирующая на протяжении времени действия однократной дозы препарата. С этой точки зрения могут быть интерпретированы более выраженные эффекты бисопролола на диастолическое давление в покое, которые наблюдались в этом исследовании. Не только количество, но и качество или постоянство артериального давления на протяжении времени действия препарата может быть важным для обратного развития гипертрофии левого желудочка, являющейся следствием артериальной гипертонии.

Данное исследование проводилось с использованием оригинального препарата бисопролола (Конкор, Мерк КГаА, Германия).

Нет отзывов

ВВЕДЕНИЕ

Исследования в данной области особенно актуальны в условиях современного развития спорта. Проблема адаптации кровообращения к физиче­ской нагрузке вызывает особый инте­рес в связи с тем, что научно-техническая революция создает условия гиподинамии в рабочих процессах и в результате энер­гичные мышечные движения из повседневной необходимости в жизни большинства людей становятся средством профилактики и терапии многих заболеваний. Для целесообразного исполь­зования этого средства, всесторонне изучалось, и изучаются изменения кровообращения при физической нагрузке. В свою очередь, исследование адаптации кровообращения к физической нагрузке стимулирует интерес к спортивным дости­жениям. Объяснение непрерывного роста рекордов и спортив­ного мастерства, а также рациональное управление этими про­цессами невозможны без точных знаний о путях развития приспособления сердечно-сосудистой системы к нагрузкам.В этой работе предстоит определить влияние физических нагрузок разной мощности на изменение частоты сердечных сокращений и показателей артериального давления.

Задача настоящей работы - на основании проведенных ис­следований, а также литературных данных охарактеризовать некоторые особенности кровеносных сосудов, развивающиеся при систематических занятиях физической культурой и спортом.

Сердечно - сосудистая система

Кровообращение - один из важнейших физиологических про­цессов, поддерживающих гомеостаз, обеспечивающих непрерыв­ную доставку всем органам и клеткам организма необходимых для жизни питательных веществ и кислорода, удаление углекислого газа и других продуктов обмена, процессы иммунологической защиты и гуморальной регуляции физиологических функций.

Частота сердечных сокращений

У спортсменов ЧССв покое ниже, чем у нетренированных лю­дей, и составляет 50-55 ударов в мин. У спортсменов экстракласса (лыжники-гонщики, велогонщики, марафонцы-бегуны и др.) ЧСС составляет 30-35 ударов в минуту. Физическая нагрузка приводит к увеличению ЧСС, необходимой для обеспечения возрастания ми­нутного объема сердца, причем существует ряд закономерностей, позволяющих использовать этот показатель как один из важней­ших при проведении нагрузочных тестов.

Гемодинамика в покое и при нагрузке в зависимости от положения тела

Отмечается линейная зависимость между ЧСС и интенсивнос­тью работы в пределах 50-90% переносимости максимальных на­грузок (рис. 2). При легкой физической нагрузке ЧСС сначала значительно увеличивается, затем постепенно снижается до уров­ня, который сохраняется в течение всего периода стабильной рабо­ты. При более интенсивных и длительных нагрузках имеется тен­денция к увеличению ЧСС, причем при максимальной работе она нарастает до предельно достижимой. ЧСС увеличивается пропор­ционально величине мышечной работы. Обычно при уровне нагруз­ки 1000 кгм/мин ЧСС достигает 160-170 уд/мин, по мере даль­нейшего повышения нагрузки сердечные сокращения ускоряются более умеренно и постепенно достигают максимальной величины - 170-200 уд/мин. Дальнейшее повышение нагрузки уже не сопро­вождается увеличением ЧСС.

Следует отметить, что работа сердца при очень большой часто­те сокращений становится менее эффективной, так как значитель­но сокращается время наполнения желудочков кровью и уменьша­ется ударный объем.

Тесты с возрастанием нагрузок и достижения максимальной частоты сердечных сокращений приводят к истощению, и на прак­тике используются лишь в спортивной и космической медицине.

По рекомендации ВОЗ допустимыми считаются нагрузки, при которых ЧСС достигает 170 уд/мин и на этом уровне обычно оста­навливается при определении переносимости физических нагрузок и функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Кровяное (артериальное) давление

Существует градиент давления, направленный от артерий к артериолам и капиллярам и от периферических вен к центральным (рис. 3). Кровяное давление уменьшается в следующем направлении:

Рис. 3. Среднее давление в различных областях сосудистого русла

в состоянии покоя (I), при расширении (II) и сужении (III) сосудов.

В крупных венах, расположенных около сердца (полые вены), давление

при вдохе может быть несколько ниже атмосферного (С. Keele, T. Neil, 1971)

аорта - артериолы - капилляры - венулы - крупные вены - полые вены. Благодаря этому градиенту кровь течет от сердца к артериолам, затем к капиллярам, венулам, венам и обратно к серд­цу. Колебания кровяного давления обусловлены пульсирующим характером кровотока и высокой эластичностью и растяжимостью кровеносных сосудов. В отличие от изменчивых систолического и диастолического давлений, среднее давление относительно посто­янно. В большинстве случаев его можно считать равным сумме ди­астолического и 1/3 пульсового (Б. Фолков, Э. Нил, 1976):

Р ср. = Р диастол. + (Р сист. – Р диастол) / 3

Скорость распространения пульсовой волны зависит от разме­ра и упругости сосуда. В аорте она составляет 3-5 м/с, в средних артериях (подключичной и бедренной) - 7-9 м/с, в мелких арте­риях конечностей - 15-40 м/с.

На рис. 4 приведены значения артериального давления у здоровых людей в возрасте от 15 до 60 лет и старше. С возрастом у мужчин систолическое и диастолическое давления растут равно­мерно, у женщин же зависимость давления от возраста сложнее: от 20 до 40 лет давление у них увеличивается незначительно, и ве­личина его меньше, чем у мужчин; после 40 лет, с наступлением менопаузы, показатели давления быстро возрастают и становятся выше, чем у мужчин.

У страдающих ожирением АД выше, чем у Людей с нормальной массой тела. При физической нагрузке систолическое и диастоли­ческое АД, сердечный выброс и частота сердечных сокращений повышаются, равно как и при ходьбе в умеренном темпе. При куре­нии систолическое давление может возрасти на 10-20 мм рт. ст. В покое и во время сна АД существенно снижается, особенно если оно было повышенным.

Артериальное давление повышается у спортсменов перед стар­том, иногда даже за несколько дней до соревнований.

На артериальное давление влияют главным образом три факто­ра:

а) частота сердечных сокращений (ЧСС);

б) изменение перифе­рического сопротивления сосудистого русла;

в) изменение удар­ного объема или сердечного выброса крови.

Изменение ЧСС при работах разной мощности.

С увеличением мощности выполняемой работы увеличивается производительность сердца. Особый интерес представляют механизмы, обеспечивающие это увеличение. Как выяснилось, у нетренированных спортсменов с различной физической подготовленностью, различного возраста особую роль в нарастании минутного объема кровообращения при мышечной работе повышающейся мощности играет систолический объем крови. Ниже приведена таблица, характеризующая зависимость показателей кардиогемодинамики у нетренированных - 1 и тренированных - 2 подростков 13-16 лет от мощности мышечной работы (N)

Показатели кардиогемодинамики, кроме систолического объема крови, при мышечной работе повышающейся мощности изменяются в линейной зависимости от мощности выполняемой мышечной нагрузки. Такая взаимосвязь изучаемых показателей позволяет рассчитать их значение в широком диапазоне мощностей. Сравнения уравнения 1 с подобными уравнениями у нетренированных детей и подростков, показало, что у нетренированных мальчиков 11-12 лет прирост частоты сердечных сокращений на каждые 100 кгм/мин мощности составляет 13,3 уд/мин, в то же время у подростков 13-16 лет – 10,2 уд/мин. Иными словами, у наблюдаемых подростков, частота сердцебиений нарастает медленнее, чем у мальчиков 11-12 лет (в изучаемом диапазоне мощностей). Это объясняется более высокими функциональными возможностями аппарата кровообращения подростков 13-16 лет, физическая работоспособность которых почти в 1,5 раза превышает работоспособность детей 11-12 лет. «Систематические занятия спортом приводят к экономизации сердечной деятельности, что выражается прежде всего в снижении частоты сердечных колебаний». Во всем диапазоне применявшихся нагрузок частота сердечных сокращений у юных спортсменов на 10-20 уд/мин ниже, чем у нетренированных сверстников. Зная частоту сердечных сокращений и подставив значения в указанные выше уравнения, можно рассчитать мощность выполняемой физической нагрузки. Например, при частоте сердечных сокращений 130 уд/мин у подростков 13-16 лет мощность нагрузки будет равна:

130 = 0,102 N + 87

N = 423 кгм\мин

При выполнении возрастающей физической нагрузки систолический объем крови у 13-16 летних нетренированных подростков имеет линейную зависимость вплоть до нагрузки 700 кгм/мин, а у тренированных сверстников – до 850 кгм/мин. Максимальная величина систолического объема крови составила у нетренированных 84 мл, у тренированных 100 мл, а частота сердечных сокращений у всех подростков была практически одинаковой (158, 154 уд/мин).

При изучении характера адаптации кардиогемодинамики подростков, тренирующихся преимущественно на выносливость (плавание) или развитие скоростно-силовых качеств, отмечаются различия в степени изменения систолического объема крови при выполнении мышечной работы возрастающей мощности – от 300 до 1000 кгм/мин. Мощность мышечной работы, при которой наступает максимализация систолического объема крови у подростков, растет с повышением выносливости. У юных борцов она лишь на 50 кгм/мин выше, чем у нетренированных сверстников и составляет 750 кгм/мин, в то время как у пловцов максимум систолического объема крови отмечается при 900 кгм/мин. У них зарегистрированы и более высокие показатели скорости сердечного выброса. Эта разница составляет в среднем 80-120 мл/с, хотя длительность изгнания крови из левого желудочка у подростков с разной степенью выносливости оказалась одинаковой. Можно подумать, что полученные величины скорости сердечного выброса у этих подростков при работе равной мощности отражают неодинаковый уровень их функциональных возможностей. Специфические изменения показателей гемодинамики у подростков, тренирующихся преимущественно на выносливость или развитие скоростно-силовых качеств, свидетельствуют о наличии разных путей адаптации системы кровообращения.

Согласно общепризнанным данным, средние величины минутного объема крови у спортсменов 15-16 лет лишь незначительно (на 0,5-1,5 л/мин) ниже, чем у взрослых. Использование относительного показателя позволило подтвердить ту точку зрения, что эти изменения имеют скорее морфологическую, чем функциональную природу, так как обусловлены различиями в тотальных размерах тела подростков. Систолический объем крови максимизируется при мощности выполняемой работы 650 кгм/мин у 13-летних подростков, 750 кгм/мин у 14-летних, 850 кгм/мин у 15-летних, 950 кгм/мин у 16-летних. Частота сердечных сокращений снижается на каждые 100 кгм/мин с 11,3 уд/мин у 13-летних до 8,1 уд/мин у 16-летних спортсменов. Однако при разработке стандартов основных физиологических показателей для детей и подростков целесообразно учитывать биологический возраст.

Известно, что «… происходящая в период полового созревания перестройка функционирования эндокринного аппарата оказывает значительное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы, изменяя характер приспособительных механизмов и адаптивных реакций в ответ на мышечную нагрузку. Так, частота сердечных сокращений у юных спортсменов находится в обратной зависимости от степени их индивидуального полового созревания. Систолический объем крови увеличивается по мере возрастания мощности мышечной работы. Это наиболее выражено у подростков-акселератов».

При выполнении интенсивной мышечной работы одинаковой мощности значения минутного объема крови у спортсменов-акселератов оказались выше соответствующих показателей чем у их сверстников, причем нарастание происходило больше за счет систолического объема крови. Частота сердечных сокращений у акселератов имела тенденцию к менее выраженному росту, вероятно за счет более рациональной приспособительной реакции аппарата кровообращения к мышечной работе. Мощность, при которой систолический объем крови достигает максимума, прямо пропорциональна половой зрелости.

Таким образом, адаптационные реакции аппарата кровообращения у юных спортсменов при выполнении мышечной работы зависят и от их биологического возраста. Причем некоторые различия в адаптационных реакциях обусловлены, по-видимому, функциональными причинами, а минутный и отчасти систолический объем крови зависят от морфологических особенностей организма юных спортсменов с разной степенью полового созревания. К морфологическим особенностям относятся, прежде всего, размеры тела подростков. Так, при работе одинаковой мощности частота сердцебиений у акселератов меньше на 8-15 уд/мин, систолический объем – на 15-20 мл, минутный объем крови – на 1-1,5 л/мин, скорость сердечного выброса – на 100-120 мл/с. Сердечный и ударный индексы, длительность периода изгнания крови из сердца оказались приблизительно одинаковыми. Мощность нагрузки при которой систолический объем крови достигал максимума различалась на 200 кгм/мин.

Взаимосвязь между мощностью выполняемой работы и величиной минутного объема крови может быть представлена как линейная. Она существенно не зависит от физической подготовленности и выражается уравнением:

Q = 0,014 N + 5,0 ,

где Q – минутный объем крови (л/мин); N – мощность мышечной работы (кгм/мин).

У спортсменов, выполняющих нагрузки мощностью 600 и 1300 кгм/мин, наблюдался незначительный рост концентрации CO 2 вартериальной крови. Значит, при выполнении нагрузок повышающейся мощности изменения напряжения CO 2 в артериальной крови не всегда носят однотипный характер. Напряжения CO 2 в артериальной крови снижается с 61% случаев при повышении мощности выполняемой работы с 600 до 1300 кгм/мин и 53,3% случаев – при повышении мощности с 1000 до 1500 кгм/мин. Таким образом, у большинства обследованных спортсменов концентрация CO 2 в артериальной крови снижалась при повышении мощности выполняемой нагрузки.

В связи с увеличивающимся сердечным выбросом, вызванным физической нагрузкой, возникает необходимость более быстрого опорожнения сердца. В серии исследований, проведенных в лабораторииспортивной кардиологиибыло показано, что при мышечной работевозрастающей мощности длительность периода изгнания крови из левого желудочка уменьшилась достаточно существенно. Это должнобыло бы неблагоприятно сказаться на производительности сердца, если бы при физической нагрузке не начали функционировать специальные компенсирующие механизмы. Показателем их активности является увеличение скорости сердечного выброса. По мере укорочения длительности периода изгнания пропорционально мощности выполняемой нагрузки растет и скорость сердечного выброса, достигая наибольшей величины при работе 1500 и 2000 кгм/минуту. Если в состоянии покоя скорость сердечного выброса колебалась в пределах 120,4 - 435 мл/с, то максимальное ее значение во время мышечной работы составило 1520 мл/с. Такое значение зарегистрировано у мастера спорта по классической борьбе, 20 лет, имеющего и максимальные значения минутного и систолического объема крови. В среднем при субмаксимальной мышечнойработе мощностью 2000 кгм/мин сердечный выброс ускоряется в 4,4 раза по сравнению с данными полученными в покое. Значительное увеличение этого параметра объясняется как укорочением периода изгнания, так и увеличением систолического объема крови.

Другим механизмом, компенсирующим укорочение периода изгнания является ускорение кровотока. Линейная скорость кровотока в покое находилась в пределах от 53,1 до 153,2 см/с. С повышением мощности выполняемой работы она прогрессивно возрастает, достигая при работе 2000 кгм/мин значений 503 см/с (десятиборец первого разряда, 17 лет).

«Известно, что в естественных условиях тренировочных занятий выполняемая работа (ходьба, бег, плавание) преимущественно умеренной мощности, поэтому представляет большой интерес изучение ряда кардиогемодинамических показателей в лабораторных условиях при выполнении мышечной работы умеренной мощности. Это позволяет проследить истинные кардиогемодинамические реакции у взрослых спортсменов и выявить особенности адаптации кровообращения у лиц разных спортивных специализаций на одну и ту же нагрузку, равную 1000 кгм/мин».Отсюда делаем вывод, что при одной и той же мышечной работе сердце хорошо тренированного спортсмена более экономно расходует энергию по выбросу крови, следовательно, производительность сердца у него ниже.

Изменение АД при работах разной мощности.

В сосудистом русле при физической нагрузке происходит перераспределение кровотока между различными бассейнами. При динамической работе кровоток в сокращающихся мышцах увеличивается почти в 30 раз, почти в 4 раза возрастает коронарный кровоток. Количество притекающей крови в мозг меняется незначительно. В то же время уменьшается приток крови к органам желудочно-кишечного тракта и почкам. В крови кровоток возрастает при легких и снижается при тяжелых нагрузках.

В кровеносных сосудах работающих мышц решающую роль начинают играть процессы саморегуляции, вызывающие, так называемую «рабочую гиперемию». Считается, что ее происхождение связано с действием химических факторов (накоплением продуктов метаболизма, повышением напряжения углекислого газа и снижением напряжения кислорода, закислением крови и лимфы, так и с гистомеханическими процессами, то есть с реакциями гистологических элементов внутримышечных артериальных сосудов на механические факторы микро- и макродеформации, возникающие при изменении скорости кровотока и сокращении поперечнополосатых мышц). В результате этих местных изменений происходит дилатация сосудов и переполнение их кровью – состояние гиперемии.

Центральные механизмы регуляции сосудистого тонуса, напротив, направлены преимущественно на повышение сосудистого тонуса. «Под влиянием физической работы происходит увеличение жесткости стенок магистральных артерий, уменьшение кровотока в неработающих мышцах, усиление тонуса венозных сосудов». В усилении мышечного кровотока решающее значение имеет именно ритмичность сокращения скелетных мышц, наблюдающееся при динамической работе. При статической работе, когда сосуды сокращающихся мышц сдавлены, а в неработающих органах сужены, наблюдается рост общего периферического сопротивления сосудов (ПСС), в то время как при динамической работе ПСС снижается. Сокращающиеся скелетные мышцы сами могут вызвать выраженные гемодинамические эффекты, которые получили название «мышечного насоса» и «периферического» или «внутримышечного сердца». Усилению кровотока при этом способствует повышение внутрисосудистого давления в сдавливаемых мышцами сосудах (до 200 мм рт.ст.) и анатомические особенности вен, расположенных в конечностях, карманообразные выросты которых обеспечивают односторонность продвижения крови к сердцу. Феномены «внутримышечного сердца» и «мышечного или венозного насоса» отличаются по природе. В основе действий «венозной помпы» лежит увеличение кровотока при сдавливании вен между мышцами или между мышцами и костью. Этот механизм действует только при ритмических мышечных сокращениях, в то время как, «внутримышечное сердце» обеспечивает продвижение крови и при ритмических и при статических мышечных сокращениях. В целом можно заметить, что способность скелетных мышц наравне с сердцем участвовать в гемодинамических эффектах, очевидно лежит в основе благоприятного действия мышечных нагрузок на функции сердечно-сосудистой системы.

Сердечные и сосудистые реакции на физическую нагрузку находят отражение в изменении интегративных показателей кровообращения: минутного объема кровообращения и кровяного давления. Системное артериальное давление под влиянием физической работы повышается. При этом систолическое артериальное давление растет до 130-250 мм рт. ст., а диастолическое артериальное давление – до 78-100 мм рт. ст. (в случае субмаксимальных физических нагрузок). Среднее давление достигает 99-167 мм рт. ст. Статические нагрузки вызывают более значительный рост диастолического артериального давления. Суммарный показатель интенсивности кровообращения – минутный объем – по сравнению с состоянием покоя (около 5 л/мин) возрастает до 25 л/мин, а у хорошо тренированных людей может достигать даже 30-40 л крови в минуту.

При статической работе или же не происходит изменения МОК, или же происходит незначительное его увеличение. При этом также практически не увеличивается потребление кислорода, а после окончания статической нагрузки – резко растет вместе с увеличением МОК. Это явление, описанное в 20-х гг., получило название «феномен Лингарда», по имени описавшего его автора.

Последующие исследования этого явления показали, что сразу же после конца статической работы МОК кратковременно уменьшается, по-видимому, за счет увеличения емкости кровяного русла, сдавливавшегося мышцами и уменьшения венозного возврата.

А.Н. Меделяновский предложил качественно новый метод исследования влияния работ различной мощности на изменение артериального давления. До этого времени все методы основывались на оценке физической работоспособности на основании исследования одного или двух физиологических показателей. А.Н. Меделяновский отметил – «… бесспорно, что такая сложноорганизованная биологическая система как организм человека обладает целым рядом адаптаций к физической нагрузке, которые у разных лиц могут быть развиты в различной степени и остаются неучтенными при одноплановой оценке состояния человека». В основе метода А.Н. Меделяновского лежат представления академика П.К. Анохина об организме, как саморегулирующейся иерархии функциональных систем, полезным приспособительным результатом которой является поддержание фоновых физиологических показателей на уровне, адекватном обменным потребностям организма, и представления о явлении оптимума в физиологических процессах.

Исследования изменения ЧСС и АД при работе разной мощности

Исследования показателей ЧСС и АД проводились в школе-интернате 1 вида для неслышащих детей г.Кызыла среди учащихся старших классов. Общее количество обследуемых 8 человек (все мальчики) в возрасте от 14 до 16 лет.

Пульс, или ЧСС, норма которого у взрослого здорового человека составляет от 60 до 89 ударов в одну минуту, может дать важную информацию о том, как работает сердце. Частота сердечных ударов может изменяться в зависимости от перемены положения тела (лежа показатель на 10 ударов уменьшается в сравнении с вертикальным положением тела). Также все зависит от физической нагрузки или от возраста и пола. Женщины имеют более частый (на 7-10 ударов) пульс в сравнении с мужчинами, у детей все колеблется от возраста.

Сколько у детей?

Дети с самого рождения имеют большую частоту пульса в сравнении с взрослыми, все зависит от возраста ребенка. Гинекологи во время беременности постоянно измеряют ЧСС плода, норма которого составляет примерно 140 ударов в минуту. Со временем сердечко ребенка начинает биться реже, с момента рождения и до одного года пульс составляет до 120 сокращений. От года до двух ЧСС в норме, если количество ударов до 110, а в пятилетнем возрасте - 100. Такое снижение происходит постоянно, пока не достигнет уровня взрослого человека.

Правильно померить

Чтобы получить достоверный результат ЧСС, необходимо правильно его измерить. Делать это можно сидя, лежа или, наоборот, стоя, например, после сна - в горизонтальном положении, а после физической нагрузки - сидя на стуле или кресле. Наше сердце довольно чувствительно к нагрузкам как эмоциональным, так и физическим, поэтому для получения более достоверного результата стоит некоторое время посидеть и отдохнуть. Посчитать показатели ЧСС можно на любой артерии, но чаще всего для этого используется сонная, височная, а также лучевая, паховые артерии. Они расположены близко к поверхности кожи и так их с легкостью можно прощупать, прижав к костному выступу. Основным местом для измерения стоит назвать запястье. Шея используется реже, чаще всего, когда пациент находится без сознания. Лучевая артерия, которая расположена у основания первого пальца кисти, прижимается вторым, третьим и четвертым пальцами, а первым придерживают руку с противоположной стороны. Расположены они должны быть выше лучезапястного сустава. После того как артерия обнаружена и слегка прижата к кости, производят подсчет ЧСС. Норма или отклонение от нее должно быть зафиксировано в истории болезни или амбулаторной карте, или в обычной тетради. Измерение проводят на протяжении одной минуты, можно подсчитать пульс за 15 секунд и умножить на 4, но тогда погрешность будет выше. Более точным результат будет, если посчитать за какой период времени совершаются 10 ударов, а затем вычислить результат за минуту.

Как оценить результат?

Если во время подсчета ЧСС норма вкладывается в полученные показатели, переживать не стоит. Если частота сердечных сокращений превышает нормальные показатели, то стоит предположить тахикардию, если пульс ниже физиологического значения, такое состояние называется брадикардией. Каждое состояние ненормально и может свидетельствовать о нарушении работы сердца. Чтобы определиться с диагнозом, необходимо проконсультироваться у специалиста. Им может стать терапевт, но лучше всего, если это будет кардиолог.

Брадикардия и что с ней делать?

Брадикардией называется состояние, при котором частота сердечных сокращений составляет ниже 60 ударов в минуту. И это ненормально. Таким образом может проявлять себя аритмия. Переживать по данному поводу сильно не стоит, но вот наблюдение у кардиолога по месту жительства не помешает. Для диагностики брадикардии кардиологу будет мало одного подсчета пульса, дополнительно он назначит самый важный анализ, который раскроет все секреты работы сердца - это ЭКГ. Также возможно использование и дополнительных методов, таких как велоэргометрия, ЭКГ, холтеровское мониторирование или рентген. Все они могут дать ясное представление о том, требуется ли назначение медикаментов или на данном этапе переживать не стоит. При головокружении, слабости, а также обмороках и прочих состояниях, нарушающих нормальное течение жизни, кардиолог назначает препараты, которые ускоряют сердечную деятельность.

Тахикардия: диагностика и лечение

Тахикардия может свидетельствовать о многих грозных заболевания, например, об артериальной гипертензии, миокардите, пороке сердца, вегетососудистой дистонии, эндокринной патологии и многих других. Диагностика такая же, как и при брадикардии, вот только показатели будут намного выше, и стоит тщательно выяснить причину учащенного сердцебиения. Когда это сделано, стоит лечить заболевание, которое привело к учащенному ЧСС. Норма в данном случае - это лечь в стационар для дальнейшего лечения и подбора доз препаратов, которые помогут привести артериальное давление и ЧСС в норму.

Профилактика нарушений ЧСС

Для того чтобы наш «мотор» работал как часы, жизненно необходима постоянная физическая нагрузка. Активный образ жизни способствует нормальной циркуляции крови, профилактике аритмий и застойных явлений. Отличным помощником в борьбе с нарушениями ЧСС станет регулярная утренняя гимнастика. Помогает и бег трусцой, дистанции которого могут быть самыми различными в зависимости от возможности организма, но с перспективой постоянного увеличения. Если бегать или выполнять зарядку не позволяет состояние здоровья, то каждодневная прогулка пешком станет тем минимумом, который поможет сохранить сердце в форме на долгий период времени. Лучше всего заботиться о своем состоянии здоровья с молодых лет, тогда с годами проблемы с сердцем сведутся к минимуму.

Частота сердечных сокращений:

Частота сердечных сокращений (ЧСС) зависит от многих факторов, включая возраст, пол, положение тела, условия окружающей среды. Она выше в вертикальном положении по сравнению с горизонтальном, уменьшается с возрастом. ЧСС покоя лежа-60 ударов в минуту; стоя-65. По сравнению с положением лежа в положении сидя ЧСС увеличивается на 10%, стоя на 20–30%. В среднем ЧСС составляет около 65 в минуту, однако наблюдаются ее значительны колебания. У женщин этот показатель на 7–8 выше.

ЧСС подвержена суточным колебаниям. Во время сна она снижена на 2–7, в течение 3 часов после приема пищи – возрастает, особенно, если пища богата белками, что связано с поступлением крови к органам брюшной полости. Температура окружающей среды оказывает влияние на ЧСС, которая увеличивается в линейной зависимости от эффективной температуры.

У тренированных лиц ЧСС в покое ниже, чем у нетренированных и составляет около 50–55 ударов в минуту. Физические нагрузки приводят к увеличению ЧСС, необходимого для обеспечения возрастания минутного объема сердца, причем существует ряд закономерностей позволяющих использовать этот показатель как один из важнейших при проведении нагрузочных тестов.

Отмечается линейная зависимость между ЧСС и интенсивностью работы в пределах 80–90% максимальной предельности нагрузок.

При легкой физической нагрузке первоначально ЧСС значительно увеличивается, однако постепенно снижается до уровня, который сохраняется в течение всего периода стабильной нагрузки. При более интенсивных нагрузках имеется тенденция к увеличению ЧСС, причем при максимальной работе она нарастает до предельно достижимой. Эта величина зависит от тренированности, возраста, пола и других факторов. У тренированных людей частота сердечных сокращений достигает 180 уд/мин. При работе переменной мощности можно говорить о диапазоне частоты сокращений 130–180 уд/мин, в зависимости от изменения мощности.

Оптимальная частота 180 уд/мин при различной нагрузке. Следует отметить, что работа сердца при очень большой частоте сокращений (200 и более) становится менее эффективнее, так как значительно сокращается время наполнения желудочков и уменьшается ударный объем сердца, что может привести к патологии (В.Л. Карпман, 1964; Е.Б. Сологуб, 2000).

Артериальное давление:

Сердце представляет собой мышечный насос, функция которого заключается в постоянном перемещении крови и содержащихся в ней кислорода и питательных веществ по всему организму; при этом сердце своими ритмическими сокращениями приводит в движение всю кровь в кровеносных сосудах. Кровь, выталкиваемая сердцем, давит на стенки артерий, и это давление называют артериальным.

Высота артериального давления зависит от множества факторов:

от частоты сокращений сердца, которое гонит кровь по сосудам.

от качества стенок сосудов (их эластичность), которые оказывают крови сопротивление.

от объема циркулирующей крови и ее вязкости.

от психологического состояния человека.

от употребления некоторой пищи (например, кофе, колы), приема лекарственных препаратов.

от времени суток и др.

На протяжении сердечного цикла давление в артериях неодинаково: оно выше в момент систолы и ниже при диастоле. Наибольшее давление называют систолическим (максимальным, верхним), определяющим усилие, с которым сердце выталкивает кровь в артерии при сокращении (при этом из сердца выталкивается 60-70 мл крови), наименьшее – диастолическим (минимальным, нижним). Оно характеризует давление внутри артерии, когда сердце находится в расслабленном состоянии.

В некоторых ситуациях артериальное давление изменяется по физиологическим причинам: например, повышается в стрессовой ситуации или понижается во время сна. Кроме того, у некоторых людей оно может быть немного повышенным или пониженным от природы. Низкое давление в норме также отмечается у всех новорожденных, у многих подростков в период полового созревания. Однако часто подобные изменения носят патологический характер и являются признаками нарушений в организме и симптомами различных заболеваний, требующих профессиональной поддержки.

У детей артериальное давление значительно ниже, чем у взрослых. Чем меньше ребенок, тем у него более эластичные стенки сосудов, шире их просвет, больше капиллярная сеть, а, следовательно, и ниже давление крови. С возрастом давление (как систолическое, так и диастолическое) увеличивается. Достигнув величин 110 - 120 / 60 - 70 мм рт. ст., артериальное давление потом длительно поддерживается на этом уровне. К старости уровень максимального давления растет у женщин больше, чем у мужчин.

В возрасте 12-15 лет систолическое давление минимальное равно 110 мм рт. Ст., максимальное достигает 136 мм рт. Ст., а диастолическое давление минимальное равно 70 мм рт. ст., а максимальное достигает 86 мм рт. ст..

Среднее давление крови – относительно постоянная величина давления в данном сосуде без пульсовых колебаний; оно равно сумме минимального давления и трети пульсового. Это давление выражает энергию непрерывного течения крови, показатель которого близки к уровню диастолического давления (Н.В. Зимкин, 1975; Ю.Н. Чусов, 1981; Е.Б. Сологуб, 2000).

Системное артериальное давление при переходе от состояния покоя к физической нагрузке увеличивается. Начальный период увеличения давления при ритмичной работе длится 1–2 минуты, после чего оно устанавливается на стабильном уровне, в зависимости от тяжести работы. После прекращения работы давление резко падает и впервые 5–10 минут с восстановительного периода может оказаться ниже исходного уровня. Позже давление нормализуется (Н.М. Амосов, 1989; Н.В. Аулик, 1990).

После достижения устойчивого состояния систолическое давление пропорционально интенсивности нагрузки.

При максимальных нагрузках систолическое давление может превысить 250 мм рт. Ст. (И.В. Аулик, 1990; Е.Б. Сологуб, 2000).

Диастолическое давление остается без существенных изменений и несколько повышается при тяжелых нагрузках.

Разность между систолическим и диастолическим давлениями называется пульсовым давлением (Pp).

Отмечается региональные особенности увеличения артериального давления при работе различных мышечных групп (В.В. Васильева, 1966). При работе ногами артериальное давление в верхних конечностях увеличивается более интенсивно, а при работе руками давление относительно повышается в отдыхающих нижних конечностях (Н.М. Амосов, 1989).

Давление в легочной артерии при физических нагрузках средней мощности существенно не возрастает, так как сосуды малого круга кровообращения очень эластичны. Они обладают большими резервными возможностями и выдерживают многократное возрастание минутного объема крови без значительного повышения артериального давления. Систолическое и среднее артериальное давление повышается только при тяжелых физических нагрузках. В условиях умеренной нагрузки центральное давление возрастает пропорционально росту потребления кислорода, однако дальнейшее увеличение нагрузки проходит при постоянном центральном венозном давлении (В.Л. Карпман, 1968).